1. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей
СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Организационная система обеспечения онкостоматологических больных по предлагаемому нами принципу предусматривает решение конкретных задач на различных этапах лечебного процесса.
Основные звенья этой системы представлены следующими лечебными подразделениями: районные стоматологические поликлиники, стоматологическое отделение поликлиники городского онкологического диспансера, стоматологическое отделение онкологической больницы, клиника хирургической стоматологии I Ленинградского медицинского института им. акад. И. П. Павлова.
Для наглядности приводим схему, в которой отражено движение онкологических больных, нуждающихся в специальном обследовании и лечении. При одной из стоматологических поликлиник города организована центральная гистологическая лаборатория, где выполняются контрольные исследования.
Районные стоматологические поликлиники. Одной из главных задач поликлиник является профилактика и раннее выявление злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Не менее важное дело стоматологической службы — тщательное лечение предопухолевых заболеваний и так называемых фоновых состояний.
Врачи поликлинических отделений обязаны осматривать полость рта, кости лицевого черепа, кожные покровы, слюнные железы, регионарные лимфатические узлы у всех пациентов, независимо от заболевания, с которым обратился больной.
За всеми больными с предопухолевыми заболеваниями должно вестись динамическое наблюдение. Для уточнения диагноза рекомендуется гистологическое исследование тканей, которые удаляются при операциях в амбулаторных условиях, прежде всего по поводу хронических воспалительных процессов, доброкачественных опухолей, ограниченных или диффузных дискератозов и других заболеваний, входящих в группу «предраковых».
При выявлении злокачественной опухоли или при подозрении на нее больной должен направляться в стоматологическое отделение поликлиники, городского онкологического диспансера.
Стоматологическое отделение поликлиники городского онкологического диспансера (ГОД). Отделение осуществляет амбулаторный прием всех больных, направленных стоматологическими или другими поликлиниками города. Здесь выполняется весь объем амбулаторных диагностических исследований, включая «диагностическую биопсию». Биопсия у онкологического больного может производиться только в том лечебном учреждении, где хирургическое вмешательство выполняется квалифицированно, с соблюдением определенных требований, а иссеченная ткань соответствующим образом обработана и исследована. Оперативно полученная информация служит для определения тактики в отношении больного с выявленной злокачественной опухолью.
В стоматологическом отделении ГОД осуществляется квалифицированная сортировка «общего потока» больных:
1) не нуждающиеся в специализированном лечении получают на руки соответствующее заключение и возвращаются на лечение в то учреждение, из которого были направлены;
2) нуждающимся в специализированном хирургическом лечении выдают консультативное заключение или направляют в клинику хирургической стоматологии;
3) при необходимости комбинированного лечения или лучевой терапии в амбулаторном порядке составляется план лечения, после чего выполняются необходимые мероприятия, а больной берется на учет и диспансерное обеспечение;
4) если же комбинированное лечение требуется провести в условиях стационара, больного помещают в стоматологическое отделение онкологической больницы.
Для выполнения перечисленных видов медицинских мероприятий используются все подразделения поликлиники городского онкологического диспансера.
В обязанности службы стоматологического отделения входит также:
— организация и проведение мероприятий по реабилитации больных, подвергшихся радикальному лечению;
— проведение научно-исследовательской работы по изучению факторов, способствующих возникновению опухолей челюстно-лицевой локализации и выявлению причин несвоевременной диагностики заболевания;
— периодическое проведение научно-практических конференций со всеми стоматологами города с целью повышения квалификации и выработки онкологической настороженности при осмотре больных стоматологического профиля.
Тесный контакт районных стоматологических поликлиник и кабинетов этого профиля с городским онкологическим диспансером постоянно увеличивает объем работы этого учреждения. Только за 1974 г. число посещений больными стоматолога диспансера составляет 6242, в том числе со злокачественными опухолями — 2952, с незлокачественными опухолями, предопухолевыми и неопухолевыми заболеваниями — 3290. Из них первичных больных — 2100: 701 с неопухолевыми заболеваниями, 719 с незлокачественными опухолями и 680 со злокачественными опухолями. По локализации злокачественные опухоли распределились следующим образом: слизистая оболочка полости рта — 50 больных, язык — 44, нижняя губа — 40, верхняя челюсть — 28, нижняя челюсть—18, слюнные железы—15, кожа головы и шеи — 485.
Больные, направленные в ГОД на консультацию, обычно осматриваются в тот же день. При выявлении опухоли или подозрении на нее больной сразу же направляется на обследование с целью выяснения характера и распространенности опухолевого процесса, оценки функционального состояния отдельных систем (сердечно-сосудистой, легочной, кроветворной и т. д.). Одновременно, в случае необходимости, проводится лечение интеркуррентных заболеваний, санация полости рта. С целью уточнения морфогенеза опухоли применяется цитологическое исследование соскобов, мазков-отпечатков и пунктатов. При несомненном наличии злокачественной опухоли биопсии осуществляется на фоне лучевого воздействия (700—800 рад). При подозрении на меланому используются данные радиоизотопной диагностики с Р32.
Для учета и лучшей организации диспансерного наблюдения, помимо установленных форм на каждого больного с опухолью челюстно-лицевой локализации, заполняется специально разработанная «Контрольная карта онкостоматологического больного», в которой после краткого описания клинических данных в графической схеме отмечается локализация и распространенность опухолевого процесса. Такие карты хранятся в кабинете в специальной картотеке (Приложение 1, стр. 168).
После идентификации опухоли, уточнения распространенности процесса решается вопрос о характере необходимого лечения и месте его проведения. Большая часть больных, нуждающихся в лучевом лечении, получает его амбулаторно. Оно проводится как самостоятельный метод лечения (по плану радикального или паллиативного) либо как предоперационное облучение. У больных раком слизистой оболочки полости рта при возможности проводится сочетанное лучевое лечение (телегамматерапия + близкофокусная рентгенотерапия).
Ослабленным больным с выраженной опухолевой интоксикацией, тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, лицам преклонного возраста и больным, посещение поликлиники диспансера для которых связано с длительным транспортным переездом, лучевое лечение проводится в стационарных условиях. Широко госпитализируются больные раком языка, так как им производить биопсию в амбулаторных условиях, из-за опасности возникновения кровотечения в силу подвижности этого органа, противопоказано. После того, как опасность кровотечения минует, эти больные завершают намеченный курс лучевой терапии амбулаторно. Также в стационарных условиях проводится лучевая терапия, если она является компонентом комплексного лечения и осуществляется одновременно с химиотерапией.
Больные, нуждающиеся в оперативном вмешательстве, направляются либо в стационар онкологической больницы, либо в клинику челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ, в зависимости от того, планируется ли у них проведение в послеоперационном периоде лучевой терапии (в частности, интерстициальной кюри-терапии).
Основная часть больных с предопухолевыми заболеваниями и незлокачественными опухолями направляется на лечение к стоматологу по месту жительства либо в челюстно-лицевые стационары города с соответствующими рекомендациями. Однако контроль за этими больными осуществляет диспансер путем периодического их осмотра не реже, чем два раза в год.
С целью своевременного выявления рецидивов и метастазов опухоли осмотр больных на протяжении первых 6 месяцев после проведенного радикального лечения осуществляется ежемесячно, на протяжении последующих 6 месяцев—1 раз в 2 месяца, второго года — 1 раз в 3 месяца, третьего года — 1 раз в 4 месяца, четвертого года и последующих лет—1 раз в 6 месяцев. При этом больным сообщаются сведения, необходимые для проведения самоконтроля. Им предлагается в случае обнаружения каких-либо проявлений, могущих быть следствием рецидива опухоли или развития метастазов, посетить стоматолога, не дожидаясь установленного срока. Больным с рецидивами и метастазами опухоли проводится амбулаторно соответствующее лечение (лучевая терапия, химиотерапия), а там, где это необходимо,— госпитализация в стационар.
Радикальное оперативное вмешательство по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации нередко приводит к тяжелому нарушению жевания, глотания, речи, возникновению косметических дефектов. В решении вопросов реабилитации этой группы больных стоматолог поликлиники диспансера принимает самое активное участие. Он определяет оптимальные сроки протезирования больных, контролирует пригодность изготовленных протезов, направляет больных на логопедическое лечение и реконструктивные операции, дает рекомендации по их трудоустройству.
Симптоматическое лечение больных в IV стадии заболевания осуществляется районными онкологами, но, как правило, эти больные консультируются стоматологом. В ряде случаев, когда больной не может прибыть в поликлинику, такие консультации стоматолог проводит на дому у больного.
Стоматологическое отделение онкологической больницы. В этом отделении проводится главным образом комбинированное лечение. При необходимости здесь возможно осуществить сочетание хирургических методов с лучевым или химиотерапевтическим лечением. Сотрудники отделения постоянно взаимодействуют с врачами ЛОРотделения, отделения химиотерапии, диагностического отделения и других подразделений онкологической больницы. Наличие хорошо оснащенного операционного блока, палаты интенсивной терапии для послеоперационных больных позволяют производить оперативные вмешательства любого объема.
Стоматологическое отделение состоит из 18 штатных коек. За 6 лет работы (с 1969 по 1975) был принят 781 человек, из них: больных со злокачественными опухолями — 636, с незлокачественными образованиями— 145.
В стоматологическом отделении онкологической больницы производятся следующие хирургические вмешательства.
— резекция верхней челюсти;
— резекция нижней челюсти;
— резекция нижней челюсти с одномоментной лимфаденэктомией;
— резекция половины языка;
— резекция языка с одномоментной лимфаденэктомией;
— удаление опухолей дна полости рта с одномоментной лимфаденэктомией;
— экстирпация или субтотальная резекция околоушной слюнной железы с одномоментной лимфаденэктомией;
— резекция верхней или нижней губы;
— удаление нижней губы с одномоментной резекцией нижней челюсти и лимфаденэктомией;
— надподъязычная лимфаденэктомия (операция Ванаха);
— шейная лимфаденэктомия (операция Крайля, фасциально-футлярное удаление шейной клетчатки);
— канюлизация ветвей наружной сонной артерии с целью проведения регионарной нифузии;
— перевязка наружных сонных артерий;
— реконструктивные операции по поводу дефектов, возникших после удаления злокачественных опухолей.
Больные, нуждающиеся в восстановительных операциях, в этом отделении находятся непродолжительное время. После окончания противоопухолевого лечения они переводятся в клинику хирургической стоматологии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова.
Клиника хирургической стоматологии I ЛМИ. Клиника имеет 90 штатных коек и два отделения. Одно из них для плановых больных (на 40 коек). Клиника располагает собственным операционным блоком и палатой для интенсивной терапии больных в послеоперационном периоде. В отделении функционируют зуботехническая лаборатория и стоматологический кабинет. Клиника входит в состав мощного больничного объединения, которое хорошо обеспечено всеми вспомогательными службами.
В отделении хирургической стоматологии созданы условия для проведения любых необходимых оперативных вмешательств на современном уровне.
Характер хирургических вмешательств иллюстрирует перечень названий операции, которые выполнены за 6 лет у 482 больных:
— иссечение опухоли;
— иссечение опухоли с первичной пластикой;
— резекция нижней челюсти;
— резекция нижней челюсти с первичной костной пластиком;
— резекция верхнем челюсти;
— резекция языка;
— экстирпация или субтотальная резекция околоушной слюнной железы с одномоментной лимфаденэктомией;
— удаление опухолей дна полости рта с одномоментной лимфаденэктомией;
— резекция нижней губы;
— операция Крайля;
— операция Банаха;
— перевязка наружной сонной артерии;
— реконструктивные операции по поводу дефектов и деформаций после радикального удаления злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.
У 367 больных были диагностированы незлокачественные новообразования, у 115 — злокачественные опухоли.
На этом отделении изготавливаются любые индивидуальные ортопедические конструкции различного назначения (для закрепления образовавшихся отрезков кости нижней челюсти, закрепления тампонов или временного возмещения образовавшихся после операции дефектов и др.).
После завершения противоопухолевого лечения и возмещения образовавшихся изъянов больные выписываются из стационара и направляются в стоматологическое отделение ГОД для дальнейшего диспансерного наблюдения.
Клиника хирургической стоматологии является основной стационарной базой кафедры хирургической стоматологии I ЛМИ. Однако деятельность преподавателей кафедры — высококвалифицированных специалистов — распространяется и на все остальные звенья сложившейся в Ленинграде системы обеспечения онкологических больных стоматологического профиля. Наиболее важными участками общей системы обеспечения больных являются; поликлиника ГОД, где постоянно наряду со штатными врачами систематическую лечебную работу проводят сотрудники кафедры (профессор и ассистент); в стоматологическом отделении онкологической больницы лечебную работу осуществляют профессор кафедры, опытные ассистенты, клинические ординаторы и аспиранты; общее руководство работой всех лечебных учреждений осуществляет заведующий кафедрой, который, кроме того, ведет консультативный прием в одной из стоматологических поликлиник города.
В 1974 г. на очередном пленуме Всероссийского общества стоматологов, посвященном диагностике и организации лечебно-профилактической помощи больным злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области, были представлены обобщенные данные опыта работы по системе, разработанной в Ленинграде. Практика работы по новой организационной форме выдвинула перед стоматологической службой целый ряд вопросов, требующих пересмотра сложившихся представлений о тактике и лечении больных опухолями челюстно-лицевой области, разработки приемлемой классификации, а также системы реабилитации больных, перенесших противоопухолевое лечение, и мн. др. Решение этих проблем может быть осуществлено благодаря содружественной разработке актуальных тем сотрудниками кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова и всей онкологической стоматологической службой города.
В.А.Дунаевский
Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей
|
