2. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

До настоящего времени не создано единой, исчерпывающей классификации опухолей челюстно-лицевой локализации. Однако на современном уровне развития учения об опухолях и исходя из потребностей практического здравоохранения исследователи многих стран мира пришли к выводу о необходимости создания трех отдельных классификаций; 1) по степени клинической распространенности опухоли; 2) по анатомической локализации; 3) по гистологическому типу.

С 1956 г. вопросами разработки классификации опухолей занимается Всемирная организация здравоохранения. В 1963 г. организован Международный справочный центр по гистологической номенклатуре опухолей полости рта, ротоглотки, мягких тканей и челюстных костей. Уже начата публикация завершенных исследований. Материалы по гистологической классификации опухолей полости рта и глотки переведены на русский язык (М., «Медицина», 1974). Рекомендованные ВОЗ классификации изучаются и апробируются в различных учреждениях нашей страны. Изучение доступных материалов позволяет нам сказать, что до сих пор еще не создано согласованных классификаций опухолей челюстно-лицевой локализации. Это затрудняет плановую работу стоматологов по профилактике заболевания.

Для унификации наиболее эффективных методов лечения, единообразного учета отдаленных результатов в СССР в 1950 г. введена клиническая классификация опухолей органов полости рта, лица и челюстей важнейших локализаций по стадиям заболевания. В ее основу был положен принцип распространения всех злокачественных опухолей по четырем стадиям развития болезни.

Первая стадия рака — это наиболее рано клинически выявляемая форма опухолевого процесса, характеризующаяся наличием небольших размеров опухоли без увеличения регионарных лимфатических узлов.

Вторая стадия представляет собой развитую опухоль, инфильтрирующую окружающие ткани, но не вышедшую за пределы пораженного органа. В регионарных лимфатических узлах определяются признаки начального метастазирования, в виде одиночных, увеличенных, но подвижных узлов.

Третья стадия развития опухоли — далеко зашедшая форма ракового процесса, распространившегося за пределы пораженного органа с выраженными, ограниченно подвижными, порой множественными регионарными метастазами.

Четвертая стадия является выражением генерализации опухолевого процесса. Она характеризуется обширным местным распространением опухоли и метастазированием в регионарные лимфатические узлы и отдаленные участки организма.

Использование этого принципа при определении клинической стадии болезни можно предметно проследить на примере ракового поражения языка:

I стадия. Ограниченная опухоль или язва 0,5—1 см в диаметре в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя. Метастазов в регионарных лимфатических узлах не выявляется.

II стадия. Опухоль или язва большей величины, врастающая в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходящая за пределы половины органа. В подчелюстной или подбородочной областях — одиночные подвижные метастазы.

III стадия. Опухоль или язва, занимающая половину языка, а также переходящая за срединную линию или на дно полости рта. Подвижность языка ограничена. Множественные регионарные метастазы подвижные или одиночные, ограниченно подвижные. Опухоли меньших размеров с ограниченно подвижными регионарными метастазами.

IV стадия. Большая опухоль или язва, занимающая значительную часть языка, распространяющаяся не только на соседние мягкие ткани, но и кости лицевого скелета. Множественные регионарные, ограниченно подвижные или одиночные неподвижные метастазы. Опухоли меньших размеров с одиночными неподвижными метастазами или отдаленными метастазами.

Приведенная классификация является официальной и мы используем ее в своей работе. С 60-х годов в разных странах

мира для обозначения распространенности опухолевого процесса используются символы TNM, где Т — степень распространенности первичной опухоли, N — степень распространения метастазов, М — отдаленные метастазы. Оценка и регистрация распространенности поражения при раке слизистой оболочки дна полости рта по системе TNM осуществляется следующим образом:

Т — первичная опухоль.

T₁^s — так называемая carcinoma in situ,

T₁ — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, строго поверхностная или экзофитная,

Т₂ — опухоль до 2 см в наибольшем измерении с незначительной инфильтрацией в глубину,

Т₃ — опухоль более 2 см в наибольшем измерении или опухоль с глубокой инфильтрацией,

Т₄ — опухоль, распространяющаяся на кость, мышцы дна полости рта, мягкие ткани щеки или распространяющаяся более чем на одну из соседних областей.

N — поражение регионарных лимфатических узлов.

N₀ — лимфатические узлы не прощупываются,

N₁ — прощупываются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения,

N₂ — прощупываются смещаемые лимфатические узлы с противоположной стороны или с двух сторон,

N₃ — определяются несмещаемые лимфатические узлы.

М — отдаленные метастазы.

М₀ — отдаленные метастазы отсутствуют.

M₁ — определяются отдаленные метастазы.

А. И. Пачес (1971) приводит по системе TNM только классификацию рака языка, ссылаясь на то, что классификации опухолей других областей ротовой полости имеют много общего. Вместе с тем, очевидно, что отдельные области ротовой полости существенно отличаются друг от друга как по размерам, так и по функциональной значимости расположенных по соседству органов. Это ставит под сомнение правомерность использования одних и тех же линейных размеров новообразования для определения степени распространенности опухолевого поражения различной локализации. Например, если опухоль размером около 2 см в области языка, твердого нёба может расцениваться как ранняя стадия опухолевого роста, то опухоль слизистой оболочки дна полости рта такой же величины, в силу относительно малых размеров этой области, будет сопровождаться поражением соседних органов (языка, нижней челюсти), т. е. будет характеризоваться как распространенный опухолевый процесс. Это положение служит основанием к дальнейшей детализации системы оценок распространенности опухолевого процесса по символам TNM для рака слизистой оболочки отдельных областей полости рта.

Накопленный нами опыт позволяет также высказать некоторые рекомендации по этим вопросам. Приступая к использованию системы классификации рака слизистой оболочки дна полости рта, мы руководствовались теми соображениями, что распространенность первичной опухоли и поражение лимфатического аппарата, обозначаемые тем или иным символом, должны иметь принципиальное значение при выборе лечебной тактики, при определении возможности и объема оперативного вмешательства. Так, символами T₁N₃ должна обозначаться такая распространенность опухолевого процесса, при которой радикальное удаление опухоли (метастазов) невозможно или требует неоправданного расширения объема оперативного вмешательства. В связи с этим представляется необоснованным объединять под символом Т₄ опухоли слизистой оболочки дна полости рта, распространяющиеся на кость, либо на мышцы дна полости рта и опухоли, распространяющиеся более чем на одну из соседних областей, как это предлагается в приведенном выше проекте классификации. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что у больных с опухолями дна полости рта, прорастающими в язык, оправдано оперативное вмешательство, если зона поражения языка не превышает ¹/₃ его и радикальное удаление опухоли может быть осуществлено резекцией половины языка в едином блоке с тканями дна полости рта. То же самое можно сказать и о больных с опухолями дна полости рта, распространяющимися на нижнюю челюсть. Если опухоль не прорастает наружной компактной пластинки нижней челюсти, у таких больных возможно радикальное оперативное вмешательство. В связи с этим перечисленные варианты распространения опухолей дна полости рта мы обозначаем как Т₃а.

Радикальное удаление первичной опухоли дна полости рта возможно и при одновременном распространении ее на нижнюю челюсть и язык, если зона поражения нижней челюсти ограничена наружной компактной пластинкой, а языка — ¹/₃ его. Объем оперативного вмешательства при этом существенно возрастает. Кроме того, возникает необходимость проведения одномоментной реконструкции дна полости рта. Учитывая это обстоятельство, мы обозначаем опухоль указанной распространенности как Тзб.

При локализации первичной опухоли в переднем отделе дна полости рта двустороннее метастазирование в подчелюстные лимфатические узлы является скорее закономерностью, чем признаком далеко зашедшего опухолевого процесса. Оперативное вмешательство по поводу метастазов в регионарные лимфатические узлы при опухолях такой локализации всегда включает в себя двустороннее удаление лимфатического аппарата. Поэтому наличие двусторонних увеличенных подвижных подподбородочных и подчелюстных лимфатических узлов при раке слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта следует расценивать как N₁.

Необходимо, на наш взгляд, и уточнение значения символа N3, которым в приведенном выше проекте классификации обозначаются несмещаемые лимфатические узлы. Этим символом мы обозначаем лишь несмещаемые шейные и надключичные лимфатические узлы, так как несмещаемые лимфатические узлы подподбородочной и подчелюстной области при раке слизистой оболочки полости рта доступны удалению одновременно с первичной опухолью.

Классификация распространенности опухолевого процесса при раке слизистой оболочки дна полости рта по системе TNM с предлагаемыми нами уточнениями приведена в приложении 2 (стр. 170). Можно поддержать предложение А. И. Пачеса о проведении параллелей в каждом конкретном случае между принципом постадийной регистрации распространенности опухолевого процесса и новым принципом учета по системе TNM:

I стадия — T1N0M0; T2N0M0 и т. д.

Вероятно, такое решение вопроса будет осуществляться до тех пор, пока не закончится разработка новой системы учета клинического проявления опухолей основных локализаций и она не будет окончательно утверждена.

Анатомическая локализация опухолей органов полости рта, лица и челюстей. Учитывая тот факт, что отдельные части полости рта, ротоглотки, лица, костей лицевого черепа обладают своими характерными особенностями, влияющими на клиническое течение опухолевого процесса, мы учитываем следующие локализации первичной опухоли:

1) слизистые оболочки полости рта,

2) язык,

3) верхняя челюсть,

4) нижняя челюсть,

5) верхняя губа,

6) нижняя губа,

7) слюнная железа,

8) кожа головы.

При этом мы всегда принимаем во внимание анатомические особенности этой области и предвидим трудности в определении зоны первичного поражения опухолевым процессом. Дело в том, что узкая полоска слизистой оболочки дна полости рта непосредственно переходит в слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти и языка. Поэтому даже небольшие по размеру опухоли дна полости рта часто сопровождаются поражением либо языка, либо нижней челюсти

Для более четкого отображения характера опухоли, ее размеров, локализации, распространенности мы разработали и ввели в действие специальные стандартные схемы, которые заполняются на каждого больного.

Гистологический тип опухолей органов полости рта, лица и челюстей. В тканях органов полости рта, лица и костях лицевого черепа могут встречаться опухоли любого типа, различного происхождения. Из злокачественных новообразований наиболее часто регистрируется первичный плоскоклеточный рак. Ученые патологоанатомы (ВОЗ, 1971) закончили разработку гистологической номенклатуры и классификации опухолей полости рта и ротоглотки. Окончательный вариант этой классификации с пояснительными замечаниями и цветными фотографиями публикуется в отдельных изданиях ВОЗ. Эти публикации изучаются в нашей стране, дается оценка целесообразности сделанных предложений.

Однако для клинических нужд необходимо иметь более упрощенные схемы, позволяющие ориентироваться практическому врачу в выборе основного метода лечебного воздействия на опухоль. С этой точки зрения, наше внимание привлекло предложение Н. А. Карпова (1964) классифицировать разнообразные гистологические типы опухолей ЛОРорганов по степени их дифференцировки, а следовательно, и чувствительности к лучевому воздействию.

Используя этот принцип применительно к опухолям органов полости рта, челюстей и лица, мы уже в течение 7 лет применяли подразделения опухолей по гистологическим типам по следующей схеме:

I тип — высокодифференцированные опухоли:

Первая группа — незлокачественные опухоли.

1) эпителиальные: папиллома, аденома, смешанные опухоли, одонтогенные опухоли и т. д.;

2) соединительнотканные: липома, фиброма, ангиома, хондрома, остеома, одонтогенные опухоли и т. д.

Вторая группа — опухоли, наиболее часто озлокачествляющиеся:

1) эпителиальные: смешанные опухоли, мягкая папиллома, адамантинома и др.;

2) соединительнотканные: гемангиома, хондрома, мягкая одонтома, юношеская фиброма и др.

II тип — дифференцированные опухоли:

1) эпителиальные злокачественные: различные виды рака;

2) соединительнотканные злокачественные: различные виды сарком;

3) нейрогенные злокачественные: меланобластомы.

III тип— низкодифференцированные опухоли (радиочувствительные).

Цитобластомы, лимфоэпителиома, ретикулоцнтома, «рак из переходного эпителия» и др.

Естественно, что по мере накопления фактического материала необходимо будет вносить в приведенную схему соответствующие уточнения.

Другие формы учета опухолей органов полости рта, челюстей и лица. В целях научной обработки накапливаемых фактов мы используем рекомендации Научно-исследовательского института онкологии им. проф. Н. Н. Петрова о составлении ручных перфокарт с краевой перфорацией и выборе кодов и шифров для использования их в онкологических учреждениях. Кроме того, учитывая сложность оперативного вмешательства при опухолевом процессе, мы ввели стандартные формы зари совки операции (см. приложение 1, стр. 168). Такой подход, по нашему мнению, поможет последующей обработке накапливаемых материалов.

В.А.Дунаевский
Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей