5. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

КРАТКИЙ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК ОБЛАСТИ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Челюстно-лицевая область состоит из ряда отделов, анатомически и функционально тесно связанных между собой. Большую часть этой области занимает жевательный аппарат, представляющий собой начальный отдел пищеварительной системы. Остальная часть занята органами пищеварительной и дыхательной систем. Наличие в этом небольшом в анатомо-топографическом отношении отделе важных и разнообразных по функции органов составляет ее существенную особенность. Лицевой скелет и расположение его связочного аппарата имеют также своеобразное строение. Богатство и разнообразие мышц, особенности покровов, обильное кровоснабжение и наличие очень развитой сети иннервации — все это в значительной степени обособляет челюстно-лицевую область в анатомическом отношении.

Костный скелет лица состоит из шести парных и двух непарных костей. Все они, за исключением нижней челюсти, образуют верхний отдел лицевого скелета, состоящий из следующих костей: 2— верхнечелюстные (maxilla), 2 — скуловые (os. zygomaticum), 2 — носовые (os. nasale), 2 — нёбные (os. palatinum), 2 — слезные (os. lacrimale), 2 — носовые раковины (concha nasalis) и 1 — сошник (vomer). Кости, образующие верхний отдел лицевого скелета, связаны неподвижно костными швами между собой и с основанием черепа. Нижняя челюсть (mandibula) является единственной подвижной костью лицевого скелета. Она связана с основанием черепа сложно устроенным челюстным суставом. Нижнечелюстная кость имеет возможность перемещаться в трех плоскостях и состоит из тела (corpus mandibulae) и двух ветвей (rami mandibulae), отходящих от тела под различным углом и заканчивающихся суставными (proc. condylaris) и венечными отростками (proc. coronoideus). По всему телу челюсти проходит нижнечелюстной канал (canalis mandibulae) для прохождения нерва и сосудов. Верхняя часть тела имеет ячейки, где расположены корни молочных или постоянных зубов, коронки которых свободно выстоят в полость рта.

Мышцы челюстно-лицевой области делятся, в зависимости от главной выполняемой ими функции, на мимические и жевательные. Мимические мышцы расположены сравнительно поверхностно под кожными покровами. Функция их связана с физическим и психическим состоянием человека. Часть их участвует в расширении или сужении естественных щелей лица:

ротовой, носовой, глазной. К жевательным мышцам относятся собственно жевательная (М. masseter), височная (М. temporalis), медиальная и латеральная крыловидные мышцы (М. pterygoideus medialis et lateralis). Своим действием эта группа мышц поднимает нижнюю челюсть вверх, выдвигает ее вперед и в сторону. Движение нижней челюсти вниз осуществляется с помощью двубрюшной (m. digastricus), подбородочноподъязычной (m. geniohyoideus) и челюстно-подъязычной (m. mylohyoideus) мышц (рис. 2).

Покровы челюстно-лицевой области, как кожа, так и слизистые оболочки, отличаются большой подвижностью. Это обусловлено их хорошей эластичностью, а также наличием выраженного слоя подкожной, подслизистой клетчатки. Кроме того, подвижность кожи обеспечена ее связью с мимической мускулатурой лица. Слизистая оболочка не везде одинаково подвижна. В области альвеолярных отростков и твердого нёба она совершенно лишена подслизистой жировой клетчатки и, следовательно, в этих анатомических областях отсутствует ее подвижность. Слизистая оболочка полости рта и ротоглотки покрыта многослойным плоским эпителием, в котором отсутствуют (в отличие от эпителия кожи) волосяные фолликулы, потовые железы и блестящий слой. Толщина этого эпителия обычно больше, чем эпителия кожи. Только в областях, которые активно участвуют в акте жевания, эпителий подвергается ороговению. Слизистые и серозные железы располагаются главным образом под неороговевающим эпителием. Собственный слой слизистой оболочки состоит из рыхлой соединительной ткани, располагающейся поверхностно между эпителиальными выростами и в более глубоких отделах переходящий в волокнистожировую ткань подслизистой.

Красный цвет губ обусловлен длинными эпителиальными выростами, между которыми находятся высокие, хорошо васкуляризированные соединительнотканные сосочки собственного слоя слизистой оболочки. Подслизистая щек содержит достаточное количество жировой ткани; собственный слой слизистой оболочки имеет рыхлую консистенцию. Эпителий неороговевающий. Эпителий десны с вестибулярной стороны имеет более выраженные признаки ороговения, чем с язычной. При наличии зубов многослойный плоский эпителий переходит в рудиментарный одонтогенный эпителий, который прикрепляется к круговой связке; после выпадения зубов эта особенность исчезает.

В передней части твердого нёба ороговение более выражено, отдельные эпителиальные жемчужины располагаются вдоль срединной линии, указывая на место эмбрионального слияния. Подслизистая твердого нёба плотна, содержит много коллагена. Иногда определяются малые слюнные железы.

Спинка языка покрыта толстым эпителием и на ней расположены специальные сосочковые возвышения и вкусовые почки.

Вентральная поверхность гладкая и похожа на слизистую оболочку дна ротовой полости и щек.

Богатая васкуляризация челюстно-лицевой области играет важную роль в смысле повышения регенеративной способности тканей. Обильное кровоснабжение осуществляется общей сонной артерией (a. carotis communis), дающей густую сеть сосудов, сообщающихся между собой. Некоторые из них с довольно крупным просветом проходят непосредственно под кожей: лицевая артерия (a. facialis), поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis), передняя и задняя лицевые вены (v. facialis). Необходимо отметить, что отдельные анатомические органы челюстно-лицевой области, в частности нижнечелюстная кость, имеют несколько источников кровоснабжения.

Иннервация челюстно-лицевой области осуществляется в основном тройничным (n. trigeminus), подъязычным (n. hypoglossus), лицевым (п. facialis) нервами и нервами, отходящими от шейного сплетения (plexus cervicalis).

Физиологические акты. Ротовая полость и окружающие ее органы имеют большое значение в осуществлении важнейших жизненных функций. Ротовая полость участвует в пищеварении, дыхании, образовании голоса и речи. Слюнные железы являются не только железами внешней секреции, но также органами выделения и внутренней секреции. В слизистой оболочке расположены разнообразные органы чувств — рецепторы. При поступлении пищи в ротовую полость происходят сложные двигательные акты: жевание, сосание и секреторный акт — слюноотделение. Пища, находясь в ротовой полости человека, подвергается механической и химической обработке, после чего наступает третий акт — глотание.

Жевание представляет собой рефлекторный двигательный компонент акта еды. Во время жевания у человека совершается много разнообразных движений нижней челюсти. Обеспечиваются эти движения особым строением челюстного сустава, расположением и направлением отдельных групп мышц, прикрепленных к нижней челюсти, соответствующим строением и функцией нервной системы. Учет движений нижней челюсти имеет большое значение для общей оценки акта еды и функции жевательного аппарата. Однако эта сторона вопроса еще не привлекла достаточного внимания хирургов-стоматологов, что объясняется, вероятно, отсутствием простых методов функциональной диагностики. В ортопедической стоматологии используются для этой цели: статистический метод учета эффективности жевательного аппарата по Н. И. Агапову, методы функциональной жевательной пробы Cliristiansena и С. Е. Гельмана. А. Я. Катц разработал методику внутриротовой записи движений нижней челюсти. Но все перечисленные способы регистрации движений нижней челюсти учитывают лишь отдельные элементы этих движений в зависимости от артикуляции зубов и конфигурации суставных путей. Поэтому, по мнению И. С. Рубинова, существующие статистические методы учета эффективности жевательного аппарата могут считаться лишь ориентировочными.

И. С. Рубинов (1958) занимался разработкой нового способа учета функциональной ценности жевательного аппарата — методом мастикациографии. Используя этот метод в эксперименте и клинике, автор сумел с большой полнотой дать характеристику акта еды в норме и патологии. Запись жевательных движений нижней челюсти при помощи мастикациографа представляет собой ряд следующих друг за другом волнообразных кривых. Комплексные движения, связанные с одним опусканием и подъемом нижней челюсти до смыкания зубов, изображаются на кривой в виде одной жевательной волны.

Принятие отдельного куска пищи от начала введения его в рот до момента проглатывания характеризуется как нормальный жевательный период. Графически в каждом отдельном жевательном периоде отмечается пять фаз: I — покоя, II — введения пищи в рот, III — начальной жевательной функции, или ориентировочная фаза, IV — основной жевательной функции, V—фаза формирования комка и его проглатывания.

Соотношение продолжительности отдельных фаз жевательного периода и характер отдельных участков кривой меняется как в зависимости от размеров пищевого комка, консистенции пищи, аппетита, индивидуальных особенностей, так и от анатомических нарушений в жевательном аппарате, состояния его нервно-рефлекторных связей.

Применение метода мастикациографии дало возможность И. С. Рубинову объективно учесть особенности двигательной функции жевательного аппарата в зависимости от объекта, консистенции и вкусовых свойств пищи, а также при некоторых патологических состояниях. В результате многочисленных исследований И. С. Рубинову удалось сконструировать простой и удобный аппарат — мастикациограф (рис. 3) и дать образцы мастикациограмм, характеризующих акт жевания при интактном жевании.

Сосание у взрослого человека происходит главным образом при приеме жидкостей. Герметическое закрытие ротовой полости осуществляется благодаря тому, что кончик языка приподнимается с обеих сторон, прижимаясь к задним зубам и соответствующим частям верхней челюсти, нижняя поверхность языка ложится на край нижней челюсти, а мягкое нёбо вытягивается книзу над корнем языка.

После пережевывания и перемешивания со слюной пищевой комок проходит в желудок. Это происходит в результате сложного двигательного акта — глотания. Глотание является всегда двусторонним, координированным актом, в котором участвует большое количество мышц, сокращающихся строго согласованно и в определенной последовательности. Механизм глотания состоит в перистальтическом движении мускулатуры, посредством которого пищевой комок постепенно продвигается вперед.

Из краткого обзора анатомии и физиологии челюстно-лицевой области и органов полости рта видно, какое большое значение имеет этот анатомический отдел человеческого тела в обеспечении важнейших жизненных функций организма.

Через полость рта в организм поступают вещества, необходимые для сохранения и развития жизни. Твердая и жидкая пища до поступления в желудочно-кишечный тракт подвергается опробованию и первичной обработке в ротовой полости. Из ротовой полости как начального отдела пищеварительного тракта осуществляются рефлекторные влияния на секрецию слюнных желез и желез, расположенных в брюшной полости, на двигательную и гладкую мускулатуру желудка и кишечника.

Органы полости рта принимают участие в образовании голоса и членораздельной речи. Важное значение в голосообразовании имеют воздушные резонаторные полости (носовая, носоглоточная, ротовая и полость глотки). На качество звука оказывают влияние поверхности, ограничивающие резонаторные полости, а именно: губы, зубы, твердое и мягкое нёбо, язык, надгортанник, стенки глотки.

При участии ротовой и носовой полости осуществляется газообмен между организмом и внешней средой. В носовой и ротовой полости воздух предварительно нагревается, насыщается водяными парами и очищается от мелких частиц пыли.

Анатомические и функциональные нарушения, возникающие вслед за хирургическим вмешательством в челюстно-лицевой области, требуют углубленного всестороннего исследования, так как влекут за собой расстройства многих жизненно важных функций всего организма.

АНАТОМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Степень анатомических нарушений зависит от объема хирургического вмешательства, что в свою очередь имеет зависимость от вида опухоли и ее локализации. Наш многолетний опыт позволил отдельные клинические наблюдения сгруппировать по общим признакам. Мы придаем ведущее значение целостности покровных тканей лица и полости рта, а также мягких тканей, мышц, клетчатки, тканей лица и костей лицевого черепа. Все клинические наблюдения по отношению к перечисленным признакам можно объединить в три основные группы. Кроме того, в каждой из них выделяются еще и самостоятельные подгруппы:

I группа — изъяны мягких тканей лица:

а) изъяны покровных и прилежащих тканей,

б) сквозные изъяны по отношению к полости рта, носа и других видов.

II группа — изъяны костей лицевого черепа:

а) изъяны нижней челюсти,

б) изъяны верхней челюсти,

в) изъяны других костей.

III группа — изъяны мягких тканей, сочетающиеся с изъянами костей лицевого скелета.

Приведенное группирование клинических наблюдений мы используем как рабочую классификацию изъянов лица и челюстей, образующихся после хирургического удаления опухолей. Для иллюстрации каждой группы анатомических нарушений, возникающих после иссечения опухоли приводим клинические наблюдения.

В.А.Дунаевский
Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей