6. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей

ИЗЪЯНЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

Изъяны покровных и прилежащих тканей

При хирургическом удалении опухолей наружных локализаций нарушается целостность кожных покровов и прилежащих тканей: подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц и др.

После иссечения, как правило, рана имеет края (скаты), дно. По сравнению со сквозными изъянами в данной подгруппе создаются наиболее благоприятные условия для заживления. Необходимо лишь обеспечить особенно тщательное соблюдение правил асептики и антисептики и сопоставление краев раны. Изъяны покровных и прилежащих тканей влекут за собой косметические дефекты — искажение формы лица, а при заживлении раны вторичным натяжением — образование грубых обезображивающих рубцов.

Больной В. О., 70 лет. Диагноз — шваннома с локализацией узлов опухоли в области лба и околоушной области справа.

Операция 11/11 1970 г. Под эндотрахеальным наркозом, отступя от опухоли на 2,5 см, произведено рассечение кожного покрова, подкожной жировой клетчатки, апоневроза до надкостницы. Иссечены мягкие ткани вместе с опухолью на глубину до компактной пластинки черепа (рис. 4). После гемостаза рана покрыта марлевой салфеткой, смоченной в физиологическом растворе. Второй этап операции — первичная пластика изъяна покровных тканей в области лба свободным кожным аутотрансплантатом толщиной 0,2—0,3 мм.

Гистологический диагноз — малигнизированная шваннома.

После иссечения опухоли в приведенном клиническом наблюдении образовался изъян кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Для устранения раневой поверхности и возмещения изъяна была использована свободная пересадка кожного аутотрансплантата. В других случаях такие изъяны закрываются с помощью местной пластики и очень редко применяются более сложные методы.

Сквозные изъяны по отношению к полости рта, носа и других видов.

При сквозных изъянах мягких тканей, в отличие от изъянов покровных тканей, возникает потеря эпителиального покрова с двух сторон: с наружной — кожи и внутренней — слизистой оболочки. Рана имеет края (скаты), но не имеет дна, она как бы «дважды открыта»; со стороны кожных покровов и со стороны слизистой оболочки. Такая рана, как правило, инфицирована, так как сообщается с полостью рта, носа, пищевода, содержащих разнообразную микрофлору, и если ее не закрыть первичной пластикой, то произойдет сращение слизистой оболочки с кожей и образуется стойкий сквозной дефект. При этом, помимо эстетических нарушений, произойдет расстройство речи, жевания, сосания и других физиологических актов.

Больной В. О., 43 года. Диагноз — рак в области щеки слева.

Операция 30/XI 1966 г. под эндотрахеальным наркозом; отступя от опухоли на 1,5 см произведено рассечение кожных покровов, подкожно-жировой клетчатки, мышц и слизистой оболочки. Иссечены мягкие ткани вместе с опухолью. После иссечения опухоли образовался сквозной изъян левой щеки, ромбовидной формы (рис. 5). Второй этап операции — местная пластика сквозного изъяна мягкими тканями.

Гистологический диагноз — плоскоклеточный ороговевающий рак.

В данном наблюдении после удаления опухоли образовался сложный изъян мягких тканей. Произошла потеря комплекса тканей: кожи, подкожной клетчатки, фасций, мимических мышц и слизистой оболочки. Рана широко сообщается с полостью рта, что приводит к ее инфицированию. Для первичного возмещения дефекта мягких тканей применены приемы местной пластики.

ИЗЪЯНЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА

Изъяны нижней челюсти

После хирургического удаления опухолей нижней челюсти характер анатомических нарушений может иметь несколько вариантов. Вариант изъяна кости будет зависеть от того, нарушена ли непрерывность нижней челюсти и от наличия оставшихся отрезков. Это существенным образом влияет на дальнейший ход реконструктивновосстановительной операции.

Вариант 1 — изъян нижней челюсти без нарушения ее непрерывности. При удалении опухолей нижней челюсти без нарушения ее непрерывности используются доступы со стороны полости рта. После рассечения слизистой оболочки обнажается соответствующий участок альвеолярного отростка или тела челюсти и удаляется опухоль; одновременно удаляются зубы, прилегающие к ней. Следует подчеркнуть, что при использовании доступа со стороны полости рта, несмотря на предварительную обработку полости, рана в процессе операции инфицируется. Надо также учитывать и возможное наличие очагов хронической инфекции (периодонтиты, пародонтоз, тонзиллит и др.). Мерами профилактики нагноения в ране служит надежный гемостаз, заполнение костных полостей биологическим субстратом с антисептиком. Анатомические нарушения минимальны и относятся главным образом к потере зубов.

Больная Д. П., 72 лет. Диагноз— фиброма в области нижнем челюсти на уровне

Операция 24/II 1971 г. Под местным обезболиванием произведено рассечение слизистой оболочки по переходной складке от, отслоен слизисто-надкостничный лоскут, бором выпилен участок альвеолярного отростка вместе с опухолью изубами (рис. 6). Рана мягких тканей после гемостаза ушита кетгутом.

Гистологический диагноз — фиброзный эпулид.

После выполнения операции у больной Д. Н. образовался изъян костной ткани и дефект зубного ряда. Однако нарушения непрерывности нижней челюсти не произошло. Рана мягких тканей зажила первичным натяжением.

Дефект зубного ряда нижней челюсти возмещен зубным протезом с опорой на оставшихся зубах. Это наиболее благоприятный вариант для возмещения дефекта.

Вариант 2 — изъян нижней челюсти с образованием двух отрезков. В отличие от первого варианта изъянов нижней челюсти в этих случаях производится поперечное рассечение и иссечение участка тела нижней челюсти. Удаляется значительный массив костной ткани челюсти, альвеолярного отростка вместе с зубами, попадающими в зону операции. При выполнении таких операций используются доступы как со стороны кожных покровов, так и со стороны слизистых оболочек полости рта. В очень редких случаях удается избежать рассечения слизистой оболочки (при операции у пожилых людей). При отсутствии зубов можно ограничиться отслойкой слизистой оболочки альвеолярного отростка, если он не вовлечен в опухолевый процесс. Рассечение слизистой оболочки приводит к сообщению операционной раны с полостью рта и неизбежному ее инфицированию, а следовательно, к затяжному послеоперационному течению. В результате подобного оперативного вмешательства происходит существенное анатомическое нарушение — образуются два отрезка нижней челюсти, нарушается ее непрерывность. Под действием жевательных мышц отрезки смещаются, что приводит к нарушениям прикуса зубов и конфигурации лица.

Важно подчеркнуть, что при этом варианте изъяна нижней челюсти сохраняются оба височно-нижнечелюстных сустава, что при восстановлении непрерывности челюсти играет благоприятную роль, обеспечивая наиболее совершенную функцию.

Больной Г. Б., 60 лет. Диагноз — новообразование нижней челюсти слева. Больному проведен курс предоперационного облучения.

Операция 7/Х 1970 г. Под эндотрахеальным наркозом произведен типичный разрез в подчелюстной области слева с продолжением его в область подбородка и далее вверх по срединной линии нижней губы. Рассечен кожный покров и подкожная клетчатка. Произведено выделение лимфатических узлов из подбородочной и подчелюстной областей и слюнной подчелюстной железы слева. Резекция участка нижней челюсти в пределахОтрезки нижней челюсти закреплены с помощью металлической рамки с шурупами. Рамка «укутала» мягкими тканями. Швы на рану послойно. Асептическая повязка. Образовался изъян нижней челюсти с двумя отрезками (рис 7) Гистологический диагноз — плоскоклеточный рак.

Как видно из этого наблюдения, при оперативном вмешательстве тело нижней челюсти слева было полностью удалено —отОбразовалось два отрезка: большой — справа и малый — слева. Для удержания их в правильном положении применен остеосинтез металлической рамкой и шурупами. От первичной костной пластики в данном случае отказались, так как рана широко сообщаясь с инфицированной полостью рта, а необходимость удаления регионарного лимфатического аппарата и прилежащей клетчатки лишила возможности создания благоприятного воспринимающего ложа для трансплантата.

Временное закрепление отрезков нижней челюсти обеспечено металлическим имплантатом, который в последующем после заживления раны может быть удален. Вопрос о костной пластике нижней челюсти должен быть увязан с исходом основной операции и отсутствием рецидива опухоли в течение ближайших 2 месяцев.

Вариант 3 — изъян нижней челюсти с образованием одного отрезка. При концевых дефектах сохраняется лишь один отрезок нижней челюсти с одним суставом. При удалении прилежащих мягких тканей (удаление регионарного лимфатического аппарата) анатомические нарушения выражены более резко. Так же, как и при втором варианте изъяна нижней челюсти, операционная рана бывает инфицирована, а оставшийся отрезок нижней челюсти необходимо закрепить в правильном положении индивидуальным ортопедическим приспособлением

Больная Ч. Т., 65 лет. Диагноз — рак нижней челюсти слева.

Операция 5/VIII 1970 г. Под интратрахеальным наркозом произведен разрез кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки вдоль нижнего края нижней челюсти с иссечением кожи, прилежащей к свищу, и рассечением нижней губы по средней линии. Выделен подчелюстный лимфатический аппарат левой подчелюстной и подбородочной областей и удален единым блоком с левой половиной нижней челюсти (остеотомия через лунку 2|). Операционная рана послойно зашита наглухо, введен резиновый дренаж. Правая половина нижней челюсти закреплена в положении центральной окклюзии с помощью шины Ванкевич. Язык прошит шелковой лигатурой и фиксирован в выдвинутом вперед положении. Образовался изъян нижней челюсти одним отрезком (рис. 8).

Гистологический диагноз — плоскоклеточный рак.

Необходимость удаления нижней челюсти в блоке с прилежащими тканями и регионарным лимфатическим аппаратом подчеркивает тяжесть подобного варианта. Оставшийся отрезок нижней челюсти закрепляется шиной Ванкевич. В тех случаях когда осуществляется поднадкостничное вычленение половины нижней челюсти для возмещения изъяна кости, можно воспользоваться свободной пересадкой кости.

При вычленении нижней челюсти из одного сустава остеотомия тела может быть произведена на различном уровне. Но это обстоятельство не имеет большого значения, так как принципы возмещения изъянов нижней челюсти по этому варианту будут одинаковыми. Следует, однако, заметить, что условия для костной пластики будут тем лучше, чем меньше произошла потеря костной ткани. При остеотомии на противоположной стороне нижней челюсти, когда удаляется и передняя ее часть (подбородок), нужно иметь в виду возможные дополнительные осложнения: смещение языка и тканей дна полости рта кзади, затруднение дыхания и др.

Изъяны верхней челюсти

После хирургического удаления опухоли верхней челюсти характер анатомических нарушений может быть также различным. При локализации опухоли в пределах альвеолярного отростка производится частичная резекция верхней челюсти, которая приводит к снижению жевательной эффективности в связи с потерей зубов. Вариант изъяна кости зависит от объема оперативного вмешательства.

Вариант 1 — изъян верхней челюсти в пределах альвеолярного отростка.

Так же, как и при операциях на нижней челюсти, удаление опухолей, располагающихся в пределах альвеолярного отростка верхней челюсти осуществляется с использованием внутриротовых доступов. Рассечение слизистой оболочки в области преддверия рта или нёба приводит к инфицированию раны. Удаление опухоли осуществляется всегда с прилежащими зубами, в тех случаях, если они имеются.

Больная Ж. Е., 66 лет. Диагноз — смешанная опухоль альвеолярного отростка верхней челюсти и нёба справа.

Операция 17/V 1972 г. Под местным обезболиванием произведен разрез слизистой оболочки по переходной складке на уровне. Резецирован альвеолярный отросток в пределах.Опухоль удалена вместе с прилежащей костной тканью. Гемостаз, рана мягких тканей послойно ушита наглухо. Макропрепарат представляет собой резецированный альвеолярный отросток верхней челюсти справа, с располагающейся на нем опухолью 2X3 см плотной консистенции. Образовался изъян альвеолярного отростка верхней челюсти в пределах(рис. 9).

Гистологический диагноз — смешанная опухоль (эпителиома).

В данном наблюдении после удаления опухоли образовалась рана, которую удалось перекрыть ранее образованным слизисто-поднадкостничным лоскутом. Образовавшийся изъян кости не требует хирургического возмещения, необходимо протезирование зубов верхней челюсти.

Вариант 2 — изъян верхней челюсти с сохранением некоторых ее участков. При локализации первичной опухоли в пределах альвеолярного отростка удается абластично удалить эту опухоль и сохранить некоторые участки челюсти. При резекции верхней челюсти в любом варианте рассечение слизистой оболочки полости рта, носа, вскрытие придаточных пазух носа влечет инфицирование операционной раны.

При такой операции возникают значительные анатомические нарушения, но внешне они проявляются мало. Больные фиксируют внимание на затруднениях при разжевывании пищи, попадании ее в нос, нарушении речи и др.

Больной Р. В., 60 лет. Диагноз — рак слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти справа.

Операция 27/V 1970 г. Под эпдотрахеальным наркозом, после предварительной перевязки наружной сонной артерии справа, доступом по Веберу—Кохеру в нашей модификации обнажена верхняя челюсть. Произведена частичная резекция верхней челюсти с остеотомией через лункуи сохранением нижнеглазничного края кости. После удаления опухоли произведена ревизия гайморовой пазухи — слизистая оболочка не изменена, бледно-розовой окраски. В рану введен марлевый тампон с вазелином и антибиотиками. На кожу наложены швы жилкой. Макропрепарат представляет собой частично резецированную верхнюю челюсть (альвеолярный отросток до, бугор и дно гайморовой пазухи). Образовался частичный изъян верхней челюсти справа (рис. 1C).

Гистологический диагноз — ороговевающий плоскоклеточный рак.

В данном случае вместе с опухолью были удалены: альвеолярный отросток, бугор верхней челюсти и дно гайморовой пазухи. Некоторые участки верхней челюсти оставлены. Произошла потеря альвеолярных отрезков и зубов, однако возмещение дефекта при таком варианте может быть осуществлено индивидуальным протезированием.

Вариант 3 — изъян половины верхней челюсти. Резекция половины верхней челюсти производится по обычной методике, описанной подробно в учебниках и специальных руководствах. Анатомические потери бывают значительными. После удаления верхней челюсти содержимое глазницы на стороне операции теряет костную опору, мягкие ткани подглазничной области западают, рана широко сообщается с полостью рта (рис. 11).

Больной К. А., 55 лет. Диагноз — рак слизистой оболочки гайморовой пазухи слева.

Операция 24/VI 1970 г. Под эндотрахеальным наркозом произведена перевязка наружной сонном артерии выше отхождения верхней шитовидной артерии. Разрез кожи и мягких тканей по Веберу. После остеотомии лобного, носового и скулового отростков удалена верхняя челюсть с частью скуловой кости, а также гипертрофированная слизистая оболочка решетчатого лабиринта (срочное гистологическое исследование — признаков опухолевого роста не подтверждено). Резецирован венечный отросток нижней челюсти слева; последний вместе с прикрепленным к нему сухожилием височной мышцы перемещен и подшит к тканям внутренней стенки глазницы. В рану введен марлевый тампон с ксероформом и закреплен нёбном шиной-пластинкой. Раны мягких тканей зашиты послойно наглухо. Образовался изъян половины верхней челюсти.

Гистологический диагноз — плоскоклеточный рак.

В процессе выполнения основной операции у данного больного представилась возможность произвести и элементы реконструкции: перемещение сухожилия височной мышцы для поддержания содержимого глазницы. Однако потеря кости оказалась значительной, рана широко сообщается с полостью рта, носа, решетчатым лабиринтом. Введенный в рану тампон удерживается специальной нёбной пластинкой-шиной. После эпителизации раневых поверхностей необходимо индивидуальное протезирование.

Вариант 4 — тотальный изъян верхней челюст и. Полное удаление верхней челюсти производится в редких случаях, при распространенном опухолевом процессе.

Больной Н. В., 39 лет. Диагноз: рак гайморовой пазухи слева с распространением на правую половину верхней челюсти.

Операция 24/XII 1971 г. Под эндотрахсальным наркозом произведен разрез по Веберу — Кохсру справа и слева, обнажена наружная поверхность верхней челюсти. После пересечения мягкого нёба выполнена остеотомия в области носового отростка передней стенки гайморовой пазухи вдоль нижнеглазного края, скулового отростка верхней челюсти слева. Аналогичное вмешательство произведено справа. Верхняя челюсть вывихнута из раны.

Часть опухоли, оставшейся на носовой перегородке, коагулирована.

Удалена полипозно измененная слизистая оболочка в области свода гайморовой пазухи справа и слизистая оболочка решетчатых лабиринтов справа и слева. Мягкое нёбо частично подшито к краю слизистой оболочки щек. В образовавшуюся рану введен тампон.

Швы кетгутом на мышцы и подкожную жировую клетчатку, шелком на кожу. Через носовой ход в желудок введен зонд. Асептическая повязка. Образовался тотальный изъян верхней челюсти (рис. 12).

Гистологический диагноз— низкодифференцированным плоскоклеточный рак.

Как видно из описания операции, полное удаление верхней челюсти приводит к большим анатомическим нарушениям и расстройству многих функций организма.

Изъяны других костей лицевого черепа

Изолированные изъяны других костей лицевого черепа встречаются сравнительно редко. Наибольшее значение для клинической практики имеют изъяны твердого нёба, так как это типичное место локализации смешанных опухолей. При удалении их образуются сквозные изъяны, сообщающие полость рта с носоглоткой.

Больной К. Е., 68 лет. Диагноз — смешанная опухоль твердого нёба.

Операция 18/Х 1973 г. Под назотрахеальным наркозом произведен разрез слизистой оболочки носа на 0,5 см отступя от опухоли. Остеотомом и молотком рассечена кость на этом же уровне. Опухоль вместе с прилежащими ними вывихнута из раны. Образовался изъян твердого и мягкого нёба округлой формы (рис. 13). Разрезами по Львову—Лянгенбеку образованы два нёбных лоскута. После двусторонней резекции задних краев нёбных отверстий лоскуты вместе с мягким нёбом и язычком сдвинуты кзади и к срединной линии. Наложены швы на мышцы и слизистую оболочку мягкого нёба, как при радикальной уранопластике, и на слизистую оболочку твердого нёба. Раны боковых отделов выполнены тампонами. Нёбная шина-пластинка.

Гистологический диагноз — смешанная опухоль.

Сквозной изъян нёба, образовавшийся после удаления опухоли, удалось возместить местной пластикой по оригинальной методике.

Если бы элемент реконструкции не был выполнен, мог образоваться изъян неба с нарушением многих функций.

Изъяны мягких тканей, сочетающиеся с изъянами костей лицевого черепа

Эта группа изъянов возникает после расширенных оперативных вмешательств, которые выполняются по индивидуальному плану. Следует подчеркнуть, что количество таких операций увеличивается за счет совершенствования технического оснащения современных хирургических клиник. Ранее такие оперативные вмешательства были невозможны из-за отсутствия анестезиологической и реаниматологической службы. Анатомические нарушения при этих вмешательствах могут быть самыми разнообразными и тяжелыми. В некоторых случаях удаляются большие комплексы тканей и органов: язык, дно полости рта, нижняя челюсть с прилежащими мягкими тканями, регионарный лимфатический аппарат.

Больной С. Л., 45 лет. Диагноз — рак слизистой оболочки дна полости рта.

Операция 16/V 1973 г. Под местным обезболиванием произведена трахеотомия. Далее эндотрахеальный наркоз через трахеостому. Выделен и удален лимфатический аппарат сонных треугольников с двух сторон, подчелюстных областей вместе со слюнными железами. Резекция нижней челюсти на уровне Произведено удаление тканей дна полости рта вместе с передней третью языка единым блоком с лимфатическим аппаратом (рис. 14). Гемостаз. Рана послойно ушита. Для формирования дна полости рта выкроен кожно-жировой лоскут в правой надключичной области и после поворота на 90° вшит между языком и нижней губой. В области основания в лоскут вошла часть кивательной мышцы. Асептическая повязка. Для питания в желудок введен зонд.

Гистологический диагноз — плоскоклеточный ороговевающий рак.

Сложное оперативное вмешательство по удалению опухоли в данном случае завершилось элементами реконструкции: формированием дна полости рта из кожно-жиро-мышечного лоскута, перемещенного из правой надключичной области.

Несмотря на некоторую реконструкцию, нарушения функции отдельных органов и систем будут долгое время выраженными. Некоторые из этих нарушений требуют уже в ближайшем послеоперационном периоде активной коррекции, другие, связанные со стойкими анатомическими нарушениями, нуждаются в постоянной заместительной терапии (длительный период до полной реабилитации больного). Однако для того, чтобы заместительная терапия была целенаправленной, необходимо иметь конкретное представление об этих нарушениях. Для этого необходимо использовать методы функциональной диагностики, шире внедрять их в клиническую практику.

В.А.Дунаевский
Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей