9. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

При планировании пластических операций с целью устранения дефектов и деформаций лица и шеи, развившихся после хирургического удаления опухолей, следует соблюдать ряд условий как при составлении плана, так и при выборе метода пластики. Необходимо учитывать возраст и общее состояние больного, морфологическую характеристику опухоли, характер, размер и локализацию дефекта, состояние окружающих дефект тканей. Надо стремиться к максимальному сокращению сроков и этапов пластики, при обязательном соблюдении принципа наиболее рационального использования местнопластических операций, свободной пересадки аутотрансплантатов и пластики стебельчатым лоскутом. К тому же выбор метода должен гармонировать с современными возможностями рационального использования различных методов пластики в отдельности и в их сочетании для получения наилучших анатомических функциональных и косметических результатов.

При определении показаний к тому или иному методу пластики важно не только тщательное продумывание схемы операции и технологическое ее выполнение, но и соблюдение биологически оправданных мероприятий, в обеспечении благоприятных условий для жизнедеятельности тканей на всех этапах операции. Планирование восстановительных операций — должно производиться с учетом каждого предыдущего этапа в техническом и биологическом отношении для обеспечения благоприятного исхода последующего этапа пластики.

Пластика местными тканями предусматривает рациональное использование мягких тканей (прежде всего кожи и подкожной жировой клетчатки), прилежащих к операционной ране или сформировавшемуся дефекту.

Кожа и подкожная клетчатка, подвергающиеся различным воздействиям при местной пластике, обладают эластичностью, растяжимостью и способностью к сокращению. При разрезах кожи следует учитывать направление так называемых физиологических борозд, сгибов или линий Лангера, определяемых расположением соединительнотканных пучков в сетчатом слое кожи. Правильный учет этих данных, предварительно составленный план последовательного выполнения этапов операции и ясное представление о рельефном изменении окружающих тканей в результате выполнения каждого этапа операции является необходимым условием достижения общего успеха лечения.

Выполнение приемов местной пластики на коже приводит к образованию различных геометрических фигур: конус стоящий, выпуклый или вогнутый, конус лежащий, выпуклый или вогнутый, складки выпуклые или вогнутые, плоская поверхность.

По классическому выражению А. А. Лимберга (1963): «Несмотря на свое большое разнообразие, пластические операции основаны на выполнении относительно не очень большого количества типичных приемов пластической восстановительной хирургии, действия которых подчинены геометрическим правилам и математическим показателям», поэтому знание типичных изменений форм поверхности и определяющих эти изменения математических показателей дает возможность предвидеть их появление, намеренно создавать нормальные или исправлять измененные формы поверхности лица. При перемещении лоскута на ножке сближение краев раны сопровождается закрытием углов с образованием стоящего конуса, разведение — раскрытием углов с образованием лежащих конусов. Чем больше углы закрываются или раскрываются, тем больше выражены конусовидные изменения в тканях.

Все основные приемы местной пластики, которые используются при операциях по поводу опухолей, можно обозначить следующим образом:

1) иссечение опухоли и сближение краев раны;

2) иссечение опухоли с последующим перемещением краев раны;

3) иссечение опухоли с последующим перераспределением тканей встречным обменом треугольными лоскутами;

4) иссечение опухоли с последующим перемещением тканей лоскутом на ножке.

Иссечение опухоли и сближение краев раны. Это самый старый и простой прием местной пластики. Планировать его выполнение следует только в тех случаях, когда имеется достаточный запас кожи, прилежащей к опухоли, и выявляется возможность ее перемещения. Определение запасов кожи производится путем образования складки кожи между двумя пальцами (рис. 28), а также в том случае, когда при иссечении опухоли образующейся раневой поверхности можно придать овальную (веретенообразную) или близкую к ромбу форму. При такой форме изъянов сближение краев раны сопровождается закрыванием двух противоположных острых углов (не более 90°) и раскрыванием двух других углов.

Иссечение опухоли с после дующим перемещением краев раны. Этот прием пластики выполняется за счет перемещения одного края раны по отношению к другому: способ Бурова (рис. 29), разрез «кочерги» (рис. 30).

Иссечение опухоли с последующим перераспределением тканей встречным обменом треугольными лоскутами. Сущность этого способа заключается в выкраивании лоскутов из кожи и подкожной клетчатки (а иногда и других мягких тканей) и взаимное их встречное перемещение по плоскости.

При таком воздействии происходит перераспределение тканей: укорочение в направлении основного разреза АВ (рис. 31), удлинение в направлении длинной диагонали (показано пунктиром); образование конусовидных складов: «стоящих конусов», у углов закрывающихся, лежащих конусов, у углов раскрывающихся, и смена краев раны. Перечисленные изменения можно хорошо проследить на схеме (рис. 32), которая иллюстрирует этот прием пластики на примере обмена тканей треугольными лоскутами 30—30°—А, с последующим увеличением угла поворота лоскута на 15°, 30— 45°—А; 30—60°—А и т. д.

Иссечение опухоли с последующим перемещением тканей лоскутом на ножке. Пластика лоскутом на ножке имеет некоторые преимущества, так как позволяет переместить кожно-жировой лоскут из соседних участков не по направлению «основного разреза». Этот прием пластики является довольно сложным и может быть выполнен при условии возможности заимствования полосы кожи и жировой клетчатки, после иссечения которой осуществляется ее перемещение на раневую поверхность. Поворот лоскута сопровождается раскрыванием и закрыванием углов по сторонам ножки лоскута (рис. 33). Донорская раневая поверхность закрывается применением различных приемов пластики. Планирование этапа операции осуществляется заранее.

Практический интерес представляет предложении О. П. Чудакова (1972, 1974) использовать эпителизированный плоский лоскут, состоящий из кожно-жирового лоскута и расщепленного дермотомного трансплантата, приживающего в условиях погружения. Экспериментально установлено, что эпителизированные плоские лоскуты могут быть образованы как на одной, так и на двух ножках, и, в зависимости от требований пластики.

могут включать собственно кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы, ауто- и гомохрящевую ткань. Погружные условия формирования лоскута обеспечивают повышение пролиферативной способности эпителиальных выстилок лоскута, что обеспечивает хорошее размножение клеток эпителия лоскута и после пересадки его в дефект.

По мнению О. П. Чудакова, применение данного пластического материала позволяет сокращать общие сроки пластики, улучшать косметические и функциональные результаты восстановительных операций, делать их менее травматичными.

Использование объективных методов планирования местнопластических операций особенно важно у онкологических больных. Пребывание больных в онкологическом стационаре вызывает у них тревогу за жизнь, и поэтому они, как правило, без особых колебаний соглашаются на операцию, внешне проявляя мало беспокойства о косметической и функциональной стороне дела. Положительное влияние на них оказывают обычно больные, успешно перенесшие ту или иную операцию. Поэтому знание и умелое использование общих правил планирования местнопластических операций у онкологических больных приобретает и в этом смысле особое значение.

В.А.Дунаевский
Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей