10. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

При отсутствии условий для применения приемов местной пластики используют пластику свободными трансплантатами. Для возмещения изъянов, образовавшихся после иссечения опухолей челюстно-лицевой области и шеи, производится главным образом свободная пересадка кожи и костной ткани.

При свободной кожной пластике в клинике челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова используются только аутотрансплантаты различной толщины: тонкие, толстые и расщепленные (дерматомные) кожные лоскуты. Опыт клиники за последние годы показывает, что чаще осуществляется пересадка «расщепленных (Padgett, 1939) кожных лоскутов. Это объясняется тем, что при этом способе не ограничена площадь трансплантата (для нужд челюстно-лицевой области) и при пользовании дерматомом можно осуществить забор трансплантата любой формы.

Многие хирурги утверждают, что при свободной пересадке кожи повязка должна обеспечить плотное соприкосновение лоскута с воспринимающей раневой поверхностью, его защиту от повреждений. С этой целью было предложено покрывать лоскуты станиолем, вощанкой, парафинированной марлей, клеенкой, резиной, бальзамической повязкой, сухой марлей. А. А. Лимберг (1938) сконструировал специальный аппарат для поддержания в повязке нормированного давления и активно пропагандировал эту повязку при свободной пересадке кожи. Мы воспользовались предложением А. Н. Филатова (1959) и успешно применяем для этой цели перфорированные фибринные пленки. Применяемая нами методика свободной пересадки расщепленных кожных лоскутов сводится к следующему:

1) дерматомом (после предварительного обезболивания) забирается кожный «саженец» заданной толщины и площади. Раневая поверхность донорского участка обрабатывается гемостатической губкой и закрывается перфорированной фибринной пленкой или ее заменителем. Сверху сухая асептическая повязка. Выбор донорского участка зависит от необходимой толщины и площади саженца и от цвета кожи;

2) воспринимающая раневая поверхность обрабатывается биологическим антисептическим тампоном и после образования едва заметной биологической пленки и полной остановки кровотечения перекрывается трансплантатом, и его края подшиваются, затем весь этот участок полностью перекрывается перфорированной фибринной пленкой (предварительно выдержанной 20—30 мин в физиологическом растворе), а сверху накладывается несколько слоев сухой марли и гипсовая повязка. Снятие повязки производится на 7—8-й день после операции.

Если воспринимающее ложе находится со стороны полости рта (чаще в области преддверия рта), то «саженец» не подшивается к краям раны, а закрепляется на вкладыше из стенса, который в свою очередь удерживается в ране крылом шины Ванкевич или другой шиной.

Одновременно с работой по усовершенствованию оперативной техники забора свободных кожных трансплантатов, определению их толщины и показаний к применению отдельных методов в клинике уделяется большое внимание биологии приживления трансплантата и условиям, влияющим на этот процесс. Новое освещение получил вопрос о собственных ресурсах трансплантата. Разработан метод температурных воздействий на трансплантат в различные сроки после пересадки с целью регулирования расхода питательных веществ. Проведенные гистологические и гистохимические исследования кислых мукополисахаридов и фермента сукциндегидрогеназы в процессе приживления свободного кожного аутотрансплантата при различной температуре и в различных средах позволило выявить ряд закономерностей (Л. Р. Балон, Г. П. Рузин, 1967). Использование при свободной пересадке кожи предварительного охлаждения приводит к незначительным морфологическим изменениям, выражающимся в некоторой гипоплазии желез и незначительной лейкоцитарной инфильтрации.

Гистохимические данные показали, что предвартельное охлаждение трансплантата позволяет сохранить запас питательных веществ даже к концу 4-х суток. Восстановление содержания кислых мукополисахаридов и активности сукциндегидрогеназы происходит быстро и к концу 7-х суток почти достигает нормального содержания их в коже.

Все это позволяет рекомендовать охлаждение аутотрансплантата при свободной пересадке кожи перед закреплением его на воспринимающей раневой поверхности.

Свободная пересадка костной ткани. Особое место костнопластические операции заняли в рамках хирургической стоматологии и прежде всего при возмещении изъянов нижней челюсти.

Сопоставляя литературные данные, относящиеся к костной пластике нижней челюсти, с данными по пересадке тканей вообще, мы со всей очевидностью убеждаемся в том, что костная пластика нижней челюсти значительно отставала в своем развитии от достижений костнопластического возмещения дефектов костей черепа или трубчатых костей. Это положение объясняется прежде всего тем, что при хирургическом вмешательстве на нижней челюсти очень трудно получить асептическое состояние в ране, с одной стороны, и весьма трудно обеспечить надежное закрепление отрезков нижней челюсти и покой трансплантата— с другой. Наибольшие достижения отмечены за последние 15—20 лет, когда в этот раздел восстановительной хирургии было внесено много нового. Принципиально по-иному были решены многие частные вопросы костной пластики нижней челюсти. Основной, но не единственной, предпосылкой к этим достижениям явилось внедрение в медицинскую практику антибиотиков и других антисептических средств, конструирование аппаратов для закрепления отрезков нижней челюсти и т. д.

Клиническое применение большого количества различных способов костной пластики нижней челюсти и накопленный опыт позволяют рекомендовать основные из них для применения в практике возмещения изъянов кости, образующихся после удаления опухоли. Для этой цели мы используем: одномоментную свободную костную пластику нижней челюсти (первично, вторично), двухэтапную свободную костную пластику задержанным (биологически подготовленным) аутотрансплантатом.

Одномоментная первичная свободная костная пластика нижней челюсти. Этот способ костной пластики мы начали разрабатывать с 1952 г., а первая в Ленинграде операция вычленения половины нижней челюсти по поводу адамантиномы с одномоментным первичным возмещением образовавшегося изъяна костным трансплантатом из наружной пластинки ребра была выполнена 31 января 1952 г. П. В. Наумовым.

Больной С., 35 лет Диагноз — адамантинома нижней челюсти справа. При общем обследовании отклонений от нормы не обнаружено. Исследование крови от 9/1 1952 г.: эр. 3 910 000, Нb 66, цветовой показатель 0,85, л. 6600.

СОЭ 2 мм/ч. Исследование мочи: уд. вес—1024, реакция — кислая, белок — следы, сахара нет.

Местно: асимметрия лица за счет плотной опухоли в области нижней челюсти справа. Пальпация не вызывает болезненности. Открывание рта не нарушено.— отсутствуют. Рентгенограмма от 21/1 1952 г. выявляет множество крупных очагов просветления в области восходящей ветви и в области угла нижней челюсти.

24/1 1952 г.— консультация проф. А. А. Лимберга: предложена экзартикуляция правой половины нижней челюсти с одновременной подсадкой наружной пластинки ребра. 26/1 1952 г. изготовлена шина Ванкевич.

Операция 31/1 1952 г. Под местным обезболиванием 0,5% раствора новокаина произведена резекция части VII ребра справа, длиной 17 см. Рана послойно зашита наглухо.

Под местным обезболиванием 2% раствора новокаина (10,0) и одновременым введением пенициллина 50 000 ЕД, а также инфильтрационным обезболиванием 0,5% раствором новокаина (80,0) и введением 200 000 ЕД пенициллина произведено половинное вычленение нижней челюсти справа. Швы из кетгута на рану слизистой оболочки. В образованное ложе введен трансплантат хрящевым концом в суставную впадину, а костным в виде накладки на конец отрезка нижней челюсти. В ложе трансплантата введено 300 000 ЕД пенициллина. Рана послойно зашита наглухо. Длительность операции — 2 ч 40 мин.

В течение 3 дней больному внутримышечно вводилось ежедневно 300 000 ЕД пенициллина — всего 2 600 000 ЕД. 8/II 1952 г. сняты швы на груди и лице, заживление ран первичным натяжением.

23/II 1952 г на рентгенограмме нижней челюсти справа определяется послеоперационный дефект нижней челюсти. Виден трансплантат, хорошо прилегающий к кости.

В последующие дни изготовлен нижнечелюстной зубной протез. 10/IV 1952 г. больной в хорошем состоянии выписан домой.

В течение последующих 3 лет в клинике было выполнено шесть аналогичных операций.

Анализ клинических наблюдений и обобщение первого опыта по первичному возмещению изъянов нижней челюсти, образовавшихся после половинного вычленения ее по поводу опухолей, позволил обратить внимание и на тот факт, что положительные исходы первичной костной пластики при хирургическом лечении опухолей создали условия для коренного пересмотра методики хирургического лечения при микрогении и вторичного возмещения изъянов нижней челюсти огнестрельного происхождения (многолетней давности). Д 1 января 1955 г. в нашей клинике было произведены 24 свободные пересадки кости в области нижней челюсти при условии временного сообщения операционной раны с полостью рта: 7 пересадок после поднадкостничного вычленения нижней челюсти по поводу рецидивирующих адамантином, 4 — при исправлении микрогении и 13 — при возмещении изъянов нижней челюсти огнестрельного происхождения.

Постепенно в клинике челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ была окончательно отработана оригинальная методика первичной свободной костной пластики нижней челюсти. Вопрос об обезболивании решается индивидуально. Чаще оно является комбинированным.

Первый этап операции — заготовка костного «саженца». Местом для забора костного «саженца» является VII или VIII ребро. Производится резекция выбранного ребра. Размер костного «саженца» зависит от величины удаляемой кости (определяется перед операцией и превышает размер удаляемой кости в длину не менее, чем на 5 см). При концевых изъянах группы один из концов «саженца» заканчивается хрящом. В этих же случаях мы иногда используем всю толщу ребра у конца «саженца», который укладываем в направлении суставной впадины. Пересадка более массивного костного «саженца» при вычленении нижней челюсти, по нашему мнению, оправдана, так как он в таких случаях испытывает значительную механическую нагрузку. Однако изучение рентгенограмм, произведенных через несколько лет после пересадки кости, а также осмотр «саженцев» при повторных операциях, как правило, выявляет массивную костную балку, имеющую кортикальную пластинку на всем протяжении. Видимой зависимости от исходного материала отметить не удается.

Второй этап операции — резекция или вычленение нижней челюсти. Техника этих операций достаточно подробно описана в различных руководствах, и мы не будем ее приводить. Можно лишь заметить, что выбор оперативного доступа, решение вопроса о перевязке наружной сонной артерии, поднадкостничное удаление кости или вместе с надкостницей — все это вопросы, которые требуют индивидуального обсуждения. Решение их зависит от многих факторов и прежде всего от характера опухоли и объема хирургического вмешательства.

После резекции или вычленения нижней челюсти жевательные мышцы теряют точки прикрепления в этих местах и сокращаются.

Третий этап—подготовка ложа для костного «саженца», укладка его и закрепление. Наружные швы обычно накладывают в два ряда в глубине раны на ткани, прилежащие к слизистой оболочке полости рта. Этим достигается разобщение операционной раны с полостью рта. Жевательные мышцы, прикрепляющиеся по внутренней пластинке нижней челюсти, расправляют и сухожилия их подшивают к тканям на уровне удаленной кости. После этого костный «саженец» вводят в рану и закрепляют «внакладку» к отрезку или отрезкам нижней челюсти. Рану засыпают сухим антибиотиком или другими антисептиками. Жевательные мышцы, прикрепляющиеся к наружной пластинке нижней челюсти, расправляют, их сухожилия подшивают к тканям на уровне анатомического прикрепления. Рану послойно зашивают наглухо. Необходимо подчеркнуть значение расправления жевательных мышц и подшивания их сухожилий. Это обеспечивает в последующем участке этих мышц в жевательной функции и улучшает форму лица. Остатки нижней челюсти закрепляются шиной Ванкевич, назубной алюминиевой шиной с межчелюстной резиновой тягой и жестким подчелюстником.

После операции проводится антисептическое лечение. Через 6 недель шину Ванкевич заменяют шиной-протезом.

Больной P-в А., 43 года. Поступил в клинику 12/VII 1954 г. с диагнозом — поликистома нижней челюсти справа с перерождением. Считает себя больным с 1949 г., когда появились незначительные боли и припухлость в правой половине лица В мае 1954 г. состояние ухудшилось, появились сильные боли в области нижней челюсти справа и резко припухли ткани правой щеки. Было проведено лечение пенициллином и стрептомицином — припухлость значительно уменьшилась, боли стихли. За это время больной был обследован различными специалистами, установлено несколько диагнозов: хронический остеомиелит нижней челюсти, саркома и поликистома с перерождением (?). При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. Пульс ритмичный, 86 ударов в 1 мин, границы сердца расширены влево на 1—1,5 см Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное, перкуторный тон легочный, одинаков с обеих сторон. Живот больших размеров Печень и селезенку прощупать не удается.

Местно: асимметрия за счет припухлости правой половины лица. При пальпации определяется опухоль нижней челюсти, занимающая всю ее ветвь и угол справа, подчелюстные лимфатические узлы увеличены, несколько болезненны. В полость рта из свища в областизуба выделяется густой зловонный гной.

На рентгенограммах — обширный костный дефект ячеистой формы в области ветви и угла нижней челюсти справа. Кортикальный слой истончен. Ветвь нижней челюсти вздута.

Диагноз — нагноившаяся адамантинома нижней челюсти справа. После тщательного полного обследования больного предложено одностороннее вычленение нижней челюсти.

Операция 28/V1I 1954 г. Одностороннее вычленение нижней челюсти и первичная костная пластика. Под местным обезболиванием (0,5% раствор новокаина— 350,0+300 000 ЕД пенициллина, 1% раствор новокаина — 50,0, 2% раствор новокаина — 20,0 и подкожно 2% раствор пантопона — 2,0) произведены: 1) резекция куска VIII ребра справа длиной 12 см, рана послойно зашита наглухо; 2) типичным разрезом в подчелюстной области справа обнажен край нижней челюсти. Кость освобождена от мягких тканей. Кортикальная пластинка ветви нижней челюсти с внутренней и наружной поверхностей узурирована, при надавливании на ветвь через узуру выделяется гной. Остеотомия на уровне удаленного. После отделения всех мышц нижняя челюсть вывихнута из сустава и удалена вместе с отростками; 3) сухожилие внутренней крыловидной мышцы подшито к внутреннему краю надкостницы нижней челюсти Костный «саженец», отступя от хрящевого конца на 4 см, освобожден от внутренней кортикальной пластинки и введен хрящевым концом в суставную впадину, а вторым в накладку на освеженный конец отрезка нижней челюсти. Рана засыпана 300 000 ЕД сухого пенициллина. Сухожилие жевательной мышцы подшито под костным саженцем к собственной фасции шеи. Несколько погруженных швов кетгутом на кожу (швы из конского волоса). Ушита рана слизистой оболочки со стороны полости рта. В полость рта введена шина Ванкевич, установлена межчелюстная резиновая тяга. Асептическая повязка, жесткая праща. Операция продолжалась 3 ч. В послеоперационном периоде вводился внутримышечно пенициллин по 50 000 ЕД через 3 ч, всего — 900 000 ЕД. На 7-й день сняты швы, заживление первичным натяжением. Через 6 недель после операции шина Ванкевич заменена на шину-протез для нижней челюсти. При обследовании больного через 3 месяца после операции было отмечено, что жевательная (in. masseter) и внутренняя крыловидная (m. ptcrigoideus interna) мышцы принимают некоторое участие в акте жевания.

Однако следует учитывать то обстоятельство, что первичную костную пластику нижней челюсти и свободную пересадку костного аутотрансплантата в инфицированную рану под защитой антибиотиков можно производить только при условии хорошего воспринимающего ложа. Если в процессе иссечения, особенно злокачественной опухоли, удаляются большие массивы мягких тканей, от первичной костной пластики следует воздержаться. В этом же плане необходимо учитывать и те изменения в тканях, которые возникают после облучения. Если определены противопоказания к первичной костной пластике нижней челюсти, то к такой операции следует обратиться вторично, после того, как произойдет заживление раны и будут выполнены дополнительные мероприятия, обеспечивающие благоприятные условия для костного трансплантата.

Одномоментная вторичная свободная костная пластика нижней челюсти. Методика этой операции существенно не отличается от только что описанной и содержит также три основных момента: забор саженца, обнажение отрезков нижней челюсти и формирование воспринимающего ложа; закрепление трансплантата и ушивание раны. Следует помнить о том, что при вторичной костной пластике формирование воспринимающего ложа производится в условиях рубцово измененных тканей, а иногда и при смещенных отрезках нижней челюсти.

Если складываются неблагоприятные условия для одномоментной свободной костной пластики, мы выполняем ее в два этапа.

Двухэтапная свободная костная пластика нижней челюсти с предварительной биологической подготовкой костного трансплантата. Метод разработан А. А. «Лимбергом, в его основе лежит установленный факт повышенной устойчивости костного трансплантата к действию микробов, если он до пересадки в инфицированную рану 10—12 недель находился в жировой клетчатке. Однако этот метод в «чистом» виде не получил широкого распространения в практике возмещения изъянов нижней челюсти, образующихся после удаления опухолей из-за невозможности промедления операции.

После того, как был накоплен первый опыт по одномоментной первичной костной пластике нижней челюсти и произведены первые сообщения в научных обществах и публикации в периодической печати, появилась возможность критики метода.

Основной недостаток усматривался в травматичности и длительности операции. Это замечание было справедливо и всегда вызывало озабоченность врача, а у больных закрадывалось сомнение в отношении возможности операции вообще.

В общей травматологии и ортопедии известен метод костной пластики «задержанным» аутотрансплантатом. Оказалась целесообразной возможность использования 10—14-дневного промежутка времени, от поступления больного в клинику до операции, для более рационального разделения одноэтапной операции на два приема: первый — заготовка костного «саженца» после обследования больного и составления общего плана лечения; второй — одностороннее вычленение и первичная костная пластика. При подготовке к первичной одномоментной костной пластике, при опухолях нижней челюсти 10—14 дней предоперационного периода затрачивается на изготовление и подгонку закрепляющей аппаратуры — шины Ванкевич и др.

Больной М. В., 30 лет. Поступил в клинику 3/1II 1956 г. Диагноз — рецидив адамантиномы нижней челюсти справа.

После подробного клинического обследования 8/1II 1956 г. произведена первая операция: резекция наружной пластинки VIII ребра справа. Костный саженец длиной 16 см помещен в подкожную клетчатку и рана зашита наглухо. 22/1II 1956 г. произведена вторая операция: 1) из подкожной клетчатки, в области грудной клетки, извлечен костный трансплантат; 2) одностороннее вычленение нижней челюсти и первичная костная пластика. Отрезок нижней челюсти закреплен шиной Ванкевич и межчелюстной резиновой тягой. Рана зажила первичным натяжением, через 6 недель после операции больной выписан из клиники. Шина Ванкевич заменена шиной-протезом на нижнюю челюсть. Через 3 месяца после операции положение саженца удовлетворительное.

Следует отметить, что технически простая операция, выполняемая под местным обезболиванием, очень выгодно подготавливает больного психологически к более сложной операции, производимой на втором этапе.

Таким образом, техника двухмоментной свободной, первичной костной пластики нижней челюсти будет отличаться от одномоментной тем, что резекция ребра, заготовка костного саженца производится заранее и трансплантат в течение 10—14 дней находится в подкожной жировой клетчатке, в области грудной клетки. При выполнении основной операции она начинается с извлечения трансплантата из клетчатки, а затем по методике, приведенной в клиническом примере.

В.А.Дунаевский
Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей