11. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей

[ Вернуться в раздел Онкология ]

ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ ФИЛАТОВА

Вопрос о возможности применения пластики стебельчатым лоскутом при возмещении изъянов мягких тканей лица, образовавшихся после иссечения опухолей, привлекает внимание многих хирургов. Особенно активно обсуждаются методы сокращения сроков пластики. Уменьшение количества этапных операций и общей продолжительности лечения имеет иногда решающее значение в вопросах первичных пластических операций.

В настоящее время, несмотря на большое разнообразие предложений в отношении методик образования, пересадки и распластывания стебельчатых лоскутов, четко определились основные положения, от которых зависит благоприятный исход пластики:

1) стебельчатый лоскут должен содержать в себе достаточное количество кожи и клетчатки, необходимых для возмещения изъяна. К настоящему времени хорошо разработаны способы распластывания стеблей и формирования из них всех частей лица (носа, губ, щек, ушных раковин, подбородка, нёба, языка и др.);

2) все этапные пластические операции — образование, пересадка и распластывание стебельчатого лоскута—должны заканчиваться полным сближением краев раны, что в свою очередь обеспечит в дальнейшем заживление первичным натяжением. С этой целью, помимо использования разнообразных способов формирования ножек стебля (рис. 34), следует внимательно выбирать способы пересадки ножек на промежуточном этапе (рис. 35);

3) заимствование кожи и клетчатки для образования лоскута должно проводиться в тех участках тела, где имеется некоторый избыток этих тканей;

4) жизнеспособность стебельчатых лоскутов при их образовании и пересадках зависит от соотношений длины и ширины используемой ленты, от сохранения сосудистой сети и последующей ее перестройки в лоскуте;

5) выбор способа пластики стебельчатым лоскутом зависит от возраста и общего состояния больного. С учетом этих факторов и особенностей основного заболевания решается задача о лучших условиях кровообращения в лоскуте на всех этапах и о возможно более коротких сроках лечения.

Больной И. В., 44 лет. Поступил в клинику 24/II 1953 г. Диагноз — фарингостома.

22/IV 1953 г. произведено удаление гортани с подъязычной костью. В послеоперационном периоде разошлись швы и образовалась обширная фарингостома. 27/VII 1953 г. произведена местная пластика по этому поводу. Однако в послеоперационном периоде швы прорезались, края раны разошлись, кормление больного стало возможно только через зонд (рис. 36, а, б). Общее состояние больного удовлетворительное. После клинического обследования решено произвести закрытие фарингостомы стебельчатым лоскутом.

Операция 30/11 1953 г. На правой поверхности брюшной стенки был образован стебельчатый лоскут из кожной ленты размером 6,5X17 см. Натяжение тканей под нижней ножкой лоскута устранено пластикой встречными треугольными лоскутами 60—90° — 5 см. Через 4 недели нижняя ножка перемещена на тыл левой кисти. Операции больной переносил удовлетворительно, послеоперационных осложнений не было.

20/I 1954 г. одна из ножек перемещена в верхний край изъяна, одновременно произведено иссечение прилежащих к изъяну тканей для гистологического исследования. Обнаружена рубцово измененная слизистая оболочка с очаговыми инфильтратами из круглых клеток. Элементов опухолевой ткани не обнаружено.

На 18-й день после операции перемещения лоскута в область изъяна было произведено распластывание стебля и формирование передней стенки шейной части пищевода. Лоскут рассечен на две половины: из верхней образована внутренняя выстилка стенки, а образовавшаяся раневая поверхность перекрыта распластанным в ленту вторым концом стебельчатого лоскута с питающей ножкой в области кисти (рис, 36, в). Желудочный зонд введен через левый нижний носовой ход. 1/III 1954 г. произведено отсечение неиспользованной кожи и окончательное формирование передней стенки шейной части пищевода. Рана зажила первичным натяжением. 11/III 1954 г. (через 3,5 месяца после поступления в клинику) больного первый раз кормили без зонда.

На этом примере убедительно показана эффективность пластики стебельчатым лоскутом при сквозном изъяне шейного отдела пищевода, образовавшегося после иссечения опухоли и попытки первичной пластики дефекта местными тканями. Однако мы не можем не обратить внимание на длительность срока, который был необходим для выполнения этапов пластики.

ВОЗМЕЩЕНИЕ ИЗЪЯНОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

Для пластического закрытия изъянов челюстно-лицевой области используются разнообразные методы их возмещения. Выбор способа реконструкции зависит от индивидуальных показателей, относящихся к конкретному больному, и от вида образовавшегося изъяна.

ВОЗМЕЩЕНИЕ ИЗЪЯНОВ ПОКРОВНЫХ И ПРИЛЕЖАЩИХ ТКАНЕЙ

При потере кожи, подкожной жировой клетчатки и др., без наличия сообщения раны с естественной, содержащей разнообразную микрофлору, полостью (рот, нос и т. д.) чаще изъяны покровных и прилежащих тканей замещаются различными приемами местной пластики и свободной пересадки кожи.

Больная М-ва, 63 лет. Поступила 2/Х 1967 г. Диагноз: цилиндрома височной области справа. В правой височной области определяется плотная бугристая, малоподвижная, размером 10X8 см опухоль, периодические кровотечения. Давность заболевания — 3 года. К врачам не обращалась. Регионарные лимфатические узлы не определяются.

Операция 12/Х — под общим обезболиванием произведено иссечение опухоли. В результате хирургического вмешательства образовался изъян тканей круглой формы (диаметр 10 см). Для закрытия раневой поверхности были использованы: фигура встречных треугольных лоскутов 60—120°—20 мм и свободная пересадка всей толщи кожи, иссеченной в околоушных областях справа и слева (как при типичной операции устранения избытка старческой кожи лица). Вид раневой поверхности, схема операции и результат представлены иа рис. 37. Швы сняты на 7-й день после операции, свободно пересаженная кожа прижила полностью. Окончательный результат оперативного вмешательства оценен как вполне удовлетворительный.

У данной больной после иссечения опухоли образовался изъян кожи и прилежащих тканей круглой формы. Эта форма является наиболее трудной с точки зрения ее пластического закрытия местными тканями.

При возмещении изъянов мягких тканей лица, образовавшихся после иссечения опухолей, следует учитывать возможность их закрытия с использованием приемов местной пластики и при иссечении стараться придавать этим изъянам определенную геометрическую форму, наиболее выгодную для пластики: ромбовидную или овальную и круглую. Закрытие изъяна ромбовидной и близкой к нему овальной формы производится или сближением краев раны (рис. 38), или встречными треугольными лоскутами с углами боковых разрезов 60—120° и длине разреза, равной стороне ромба (рис. 39).

Возможность клинического применения каждого из двух способов зависит от запасов тканей. Если имеются запасы по краю раны, то с успехом можно использовать сближение краев раны, а для применения встречных треугольных лоскутов необходим запас тканей у основания малого лоскута (рис. 40).

Несколько сложнее обстоит дело с закрытием изъянов круглой формы. Ю. К. Шимановский (1865) предлагает превращать круглый изъян в веретенообразный посредством дополнительного иссечения двух треугольников и закрывать его сближением краев раны. При этом способе превращение круглого изъяна в веретенообразный достигается посредством увеличения площади изъяна. Чем больше начальный изъян, тем большую площадь должны иметь дополнительные треугольники.

А. А. Лимберг рекомендовал планировать операцию закрытия изъяна кожи круглой формы на площадь вписанного шестиугольника и применял три фигуры встречных треугольных лоскутов с углами боковых разрезов 60 и 120° при длине разрезов, равной радиусу (или стороне треугольника). Каждая фигура закрывает 1/3 площади шестиугольника. Архитектурной единицей этого способа является несимметричная фигура встречных треугольных лоскутов 60 и 120° (как и при закрытии ромбовидного изъяна), которая одним боковым разрезом накладывается на одну из сторон шестиугольника. Применив три такие фигуры около изъяна круглой формы, будем иметь полное закрытие изъяна за счет натяжения окружающих тканей в трех разных направлениях.

В некоторых случаях можно применить две фигуры встречных треугольных лоскутов с таким расчетом, чтобы закрыть 2/3 площади круга, а оставшаяся 1/3 имела бы форму, близкую к веретенообразной. Различные варианты таких схем представлены на рис. 41.

Опыт показал, что, планируя операции закрытия изъяна круглой формы на площадь вписанного треугольника, мы допускаем значительную неточность. Круг и вписанный шестиугольник— близкие геометрические фигуры, но площади их не совпадают. В этом со всей очевидностью нас убеждает элементарный числовой анализ: если площадь круга равна 125 мм2 (по формуле πR2), то площадь вписанного шестиугольника равна 140 мм2 (по формуле).

Разница между площадью круга и площадью вписанного в него шестиугольника равна 21 мм2, или 17%. Этот процент будет всегда постоянным для всех случаев, так как в приведенных формулах числовые значения постоянны, а величина радиуса будет всегда одинакова.

Таким образом, при планировании операции длина разреза не должна приравниваться к величине радиуса, так как в таком случае площадь перемещаемой кожной поверхности будет меньше площади изъяна на 17%. На сколько необходимо увеличить длину разреза? Или с математической точки зрения можно поставить вопрос так: на сколько нужно увеличить радиус, чтобы при подсчете площади по формулеполучить площадь круга?

Обозначив интересующую нас величину через D, составим простое уравнениеи решим его в отношении D.

Ответ: D= 1,095.

1,095 — будет тем постоянным коэффициентом, на который надо умножить радиус, чтобы получить длину разреза при планировании операции закрытия круглого изъяна кожи встречными треугольными лоскутами с углами боковых разрезов 60 и 120°.

В практическом отношении совершенно определенно можно сказать, что длина разреза должна равняться величине радиуса плюс 10% этой величины, при R=20 мм длина разреза равна 22 мм и т. д.

Следует заметить, что любое дополнительное растяжение перемещаемых лоскутов может способствовать в некоторых случаях возникновению келоидных рубцов. Реализация приведенных рассуждений может, по нашему мнению, снизить количество неблагоприятных исходов операций.

Закрытие изъянов прямоугольной и четырехугольной формы затруднено из-за искажения поверхности конусовидными складками, образующимися при закрывании больших углов. Границей появления конусовидных складок на неизмененной коже является угол 90°.

При возмещении небольших изъянов покровных тканей лица, когда во время иссечения опухоли раневой поверхности придается форма ромба или близкая к нему, можно с успехом использовать пластику фигурами встречных треугольных лоскутов 60—120° с длиной основного разреза, равной стороне ромба.

Больной Б. М., 62 лет. Поступил в клинику 6/I 1970 г. Диагноз — пигментный пролиферирующий невус височной области.

Операция. Под местным обезболиванием произведено иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. После иссечения опухоли образовался изъян покровных тканей височной области ромбовидной формы, который закрыт пластикой встречными треугольными лоскутами с углами боковых разрезов 60— 120° и величиной среднего разреза, равной стороне ромба. Этапы операции представлены на рис. 42.

Выбор способа пластического закрытия образующихся раневых поверхностей зависит и от локализации опухоли, от запаса прилежащих к ней тканей.

В следующем варианте возмещения поверхностного изъяна покровных тканей использованы другие приемы местного перемещения тканей — перемещение одного края раны по отношению к другому дополнительным разрезом «кочерги» и простое сближение краев раны.

Больной К-в, 28 лет. Поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ 3/III 1962 г. Диагноз — пигментный невус в области правой носощечной складки

Операция. После клинического обследования под местным обезболиванием произведено иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. В результате хирургического вмешательства образовался изъян тканей ромбовидной формы размером 6Х3Х4Х3 см Для закрытия раневой поверхности были использованы: сближение краев раны в нижнем отделе и перемещение тканей, прилежащих к верхнему отделу раневой поверхности, с использованием дополнительного разреза «кочерги». Швы сняты на 8-й день после операции, заживление первичным натяжением (рис. 43).

П. В. Наумов (1973) отмечает, что полного раскрытия углов от 0 до 180° и от 90 до 180° при применении этого способа на коже не происходит. Наш опыт это подтвердил. Однако это обстоятельство не влияет на общий исход операции.

Этот же принцип пластики и лежит в основе так называемой «пластики ротационным лоскутом», только при этом способе линия рассечения тканей будет не прямой.

Больной У-ко Е., 88 лет. Поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ в 1969 г. Диагноз — базалиома околоушной области.

Операция. Под общим обезболиванием произведено иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, образовался изъян покровных тканей неправильной формы. Произведено пластическое закрытие раневой поверхности скольжением кожно-жировых лоскутов и иссечением двух треугольных лоскутов по концам наружного края раны (рис. 44).

В некоторых случаях только иссечение треугольных лоскутов по краям раны создает условия для свободного скольжения образовавшихся лоскутов.

Больной В. М., 47 лет. Поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ 12/11 1972 г Диагноз — базалиома верхней губы.

Операция. Под местным обезболиванием произведено иссечение опухоли верхней губы в пределах здоровых тканей. Образовался изъян покровных тканей верхней губы квадратной формы. Пластическое закрытие раневой поверхности достигнуто скольжением двух лоскутов, у основания которых произведено дополнительное иссечение кожи и подкожно-жировой клетчатки треугольной формы (рис. 45).

Такой способ пластики, с дополнительным иссечением мягких тканей, с наибольшим успехом может быть использован у лиц старшей возрастной группы.

Запасы кожи в таких случаях бывают значительными.

Больная П. Т., 85 лет. Поступила в клинику челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ 18/111 1968 г. Диагноз — базалиома нижнего века справа.

Операция. Под местным обезболиванием произведено иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Образовался изъян кожи половины нижнего века справа. Раневая поверхность покровных тканей закрыта лоскутом кожи, скольжение которого осуществлено после иссечения дополнительных участков кожи и подкожно-жировой клетчатки треугольной формы у его основания (рис. 46).

Изъяны покровных тканей могут возникнуть и со стороны слизистых оболочек полости рта. Сравнительно легко перекрыть раневую поверхность в области языка. При иссечении опухоли языка образовавшуюся раневую поверхность можно закрыть сближением краев раны.

Больной З. Н., 66 лет. Поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ в 1970 г. Диагноз — плоскоклеточный ороговевающий рак языка переднего отдела.

Операция. Под эндотрахеальным наркозом произведен воротникообразный разрез кожи шеи с рассечением нижней губы по срединной линии. Удален регионарный лимфатический аппарат подчелюстных и сонных треугольников правой и левой сторон с перевязкой наружных сонных артерий. После остеотомии по срединной линии нижней челюсти единым блоком удалены ткани переднего отдела дна полости рта и передней трети языка (рис. 47).

Гемостаз и туалет раны, остеосинтез нижней челюсти пластикой на четырех шурупах. Рана языка закрыта сближением краев, остатки тканей дна полости рта подтянуты шелковыми лигатурами к внутренней поверхности нижней челюсти. Рана кожи зашита наглухо. Введены дренажи. Наложена трахеостома, в трахею введена трахеостомическая канюля, в желудок — зонд. Давящая асептическая повязка.

При первичной локализации рака в область средней 1/3 приходится удалять сравнительно небольшие участки тканей языка и дна полости рта, и поэтому при первичной пластике образовавшихся раневых поверхностей не возникает больших затруднений.

При локализации опухоли в области корня языка (в задней 1/3) раневую поверхность приходится закрывать за счет сближения краев раны языка и слизистой оболочки дна полости рта.

Больной И. Н., 42 лет. Поступил под наблюдение 9/IX 1970 г. Диагноз — рак бокового отдела задней трети языка слева.

Операция. Под местным обезболиванием произведены: перевязка наружной сонной артерии выше отхождения верхней щитовидной артерии, электроиссечение левой половины языка и прилежащей слизистой оболочки дна полости рта, раневая поверхность закрыта сближением слизистой оболочки языка с слизистой оболочкой дна полости рта, с последующим введением игл с радиоактивным Са (рис. 48).

Гистологический диагноз — плоскоклеточный ороговевающий рак.

При локализации опухоли в области твердого нёба, когда после ее удаления не нарушается целостность кости, заживление раны происходит вторичным натяжением, а эпителизация осуществляется с краев раны.

Больная Ч. П., 58 лет. Поступила под наблюдение в клинику челюстнолицевой хирургии I ЛМИ 1 /IV 1971 г. Диагноз — смешанная опухоль.

Операция. Под местным обезболиванием произведен разрез, окаймляющий опухоль с отступом от нее на 0,5 см. Распатором отслоено новообразование от кости и удалено. Нёбная кость имеет вдавление, компактная пластинка не нарушена. В рану уложена гемостатическая губка, тампон, нёбная шина-пластинка.

Гистологический диагноз — смешанная опухоль.

В тех случаях, когда в прилежащих участках запасов тканей, пригодных для пластики, не выявляется, возможна пластика лоскутом на ножке или возмещение изъяна покровных тканей свободной пересадкой кожи.

Больной С., 63 года. Поступил под наблюдение 18/VI 1976 г. Диагноз — рецидив карциноида кожи носа.

Операция. Под общим наркозом произведено иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. В области правой половины лба выкроен лоскут кожи размером 4,5X10 см с основанием у переносицы. После перемещения лоскута на 90° конец его вшит в дефект (рис. 49). Раневая поверхность в области лба закрыта сближением краев раны и перемещением встречных треугольных лоскутов. Давящая асептическая повязка.

Обширные раневые поверхности обычно закрываются пластикой свободным кожным аутотрансплантатом.

Больная Б. В., 70 лет. Поступила под наблюдение в клинику челюстнолицевой хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова 13/1 1974 г. Диагноз — шваннома в области лба.

Операция. Под наркозом произведено иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Образовался изъян кожи и прилежащих мягких тканей округлой формы, размерами 15X12X10 см, ручным дерматомом взят расщепленный кожный трансплантат на передне-боковой поверхности левого бедра, трансплантат закреплен швами из кетгута к краям раны лба. Давящая асептическая повязка. На 2-й день повязка снята, лоскут прижил полностью.

В.А.Дунаевский
Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей

[ Вернуться в раздел Онкология ]

Главное меню
 Главная
 Лекарства
А
Б
В
Г
Д
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
Р
С
Т
У
Ф
Х
Ц
Ч
Ш
Щ
Э
Ю
Я
#
 Терминология
 Организации
Добавить
Популярные
Рейтинг
 Статьи
 Архив файлов

Реклама...


Разделы статей
 Анатомия
 Акушерство
 Венерология
 Гигиена
 Гинекология
 Гистология
 Диеты и питание
 Здоровый образ жизни
 Народная медицина
 Неврология
 Нетрадиционная медицина
 Онкология
 Офтальмология
 Патофизиология
 Психиатрия
 Соц. медицина
 Стоматология
 Суд. медицина
 Терапия
 Травматология
 Фармакология
 Хирургия
 Другое




© 2017 Syktuo.ru - Информационная справочно-поисковая система по медицине.
При копировании материалов указание прямой гиперссылки на syktuo.ru обязательно.



Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики, лечения и не может служить заменой очной консультации врача.