12. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей

ВОЗМЕЩЕНИЕ СКВОЗНЫХ ИЗЪЯНОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

При возмещении сквозных изъянов мягких тканей нужно обеспечить двустороннюю эпителиальную выстилку. Это можно достигнуть применением стебельчатого лоскута.

Больной Н-в, 71 года. Поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии им. 1 ЛМИ им. акад. И. П. Павлова 19/VIII 1970 г. Диагноз — карцинома кожи угла рта справа

Операция. Под наркозом на передней поверхности грудной клетки образован стебельчатый лоскут Филатова размером 7X21 см. Формирование ножек лоскута выполнено по Шефтелю и встречными треугольными лоскутами 60—90° (рис. 50, о). 16/IX 1970 г. произведено иссечение карциномы угла рта справа и одномоментно осуществлен перенос ножки стебельчатого лоскута в область дефекта (рис. 50,б). Через три недели перенос второй ножки стебельчатого лоскута в область дефекта. 5/XI 1975 г. под местным обезболиванием произведено формирование угла рта справа из тканей стебельчатого лоскута (рис. 50, в).

Этот способ, бесспорно, является довольно сложным, многоэтапным, поэтому к нему следует прибегать только в крайних случаях. Там, где можно обойтись без стебельчатого лоскута, предпочтение нужно отдать другим способам пластики.

Очень удобным участком для заимствования тканей является ушная раковина. Часть ушной раковины особенно выгодно использовать при сквозных частичных изъянах носа.

Больной Ш-в, 62 лет. Поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии 1 ЛМИ им акад. И. П. Павлова 21/III 1973 г. Диагноз — мелаиобластома кожи носа.

Операция. Под местным обезболиванием произведено иссечение опухоли в пределах здоровых тканей (электроэксцизия), из левой ушной раковины взят полнослойный трансплантат размером 4x4 см, треугольной формы. Рана ушной раковины ушита сближением ее краев, свободный трансплантат из ушной раковины после предварительного охлаждения вшит в края дефекта носа.

Трансплантат из ушной раковины имеет кожный покров с двух сторон, между кожей расположен хрящ. Это идеальный «материал» для возмещения небольших раневых поверхностей в области кончика или крыльев носа.

Если подвижность тканей, прилежащих к сквозному изъяну, хорошая, то можно с успехом использовать приемы местной пластики. Таким образом, можно поступить в тех случаях, когда операции выполняются в области щеки. В отдельных случаях встречные треугольные лоскуты могут включать в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы и слизистую оболочку.

Больная В-ва, 43 лет. Поступила в клинику 30/XI 1966 г. Диагноз — кератоокантома слизистой оболочки левой щеки. В области левой щеки между выводным протоком околоушной слюнной железы и сводом преддверия рта определялась бугристая, плотная, подвижная опухоль, размером 2,5X3 см. Слизистая оболочка над опухолью в некоторых местах разрушена — изъязвлена. Кожа щеки над опухолью несколько напряжена, в складки не собирается. Регионарные лимфатические узлы не определяются.

Операция 9/XII 1966 г. Под общим обезболиванием произведено иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. В результате хирургического вмешательства образовался сквозной изъян щеки круглой формы с диаметром 3 см.

Для закрытия сквозного изъяна щеки были использованы: местная пластика встречными треугольными лоскутами 60—120° —20 мм, после перемещения которых изъян принял овальную форму, и перемещение верхнего края раны сквозным разрезом «кочерги» — 10 мм.

Швы сняты на 7-й день после операции. Непосредственный результат лечения представлен на рис. 51.

В другом клиническом наблюдении для достижения возмещения изъяна кожи необходимо было сочетать прием сближения краев раны, образовавшейся после удаления опухоли нёба, с элементами радикальной уранопластики.

Больной К-ч А. Ф., 20 лет. Поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова 25/IV 1959 г. Из анамнеза выяснилось, что в течение последнего года заметил опухоль в области мягкого нёба слева, которая постепенно увеличивалась в размерах. Стал испытывать затруднения при приеме пищи и появилась гнусавость при разговоре. Проведенное обследование не выявило патологических изменений со стороны внутренних органов и систем. В толще мягкого нёба слева определяется плотная опухоль величиной с грецкий орех. Контуры ее четкие, подвижность ограничена.

Целостность и окраска слизистой оболочки, покрывающей опухоль, не нарушены. Диагноз — смешанная опухоль.

Операция. Под местным обезболиванием произведен окаймляющий разрез вместе с прилегающей слизистой оболочкой, иссечена опухоль. Образовался сквозной изъян мягкого нёба, ромбовидной формы, размером 3x2,5 см. Сблизить края раны не удалось. После дополнительного обезболивания выполнена отслойка окологлоточных пространств справа и слева и интерламниарная остеотомия слева. Края изъяна свободно сблизились, наложены погружные швы на мышцы, швы на рану слизистой оболочки полости рта. Йодоформные тампоны — как при уранопластике. Нёбная защитная шина из пластмассы. Первая перевязка на 10-й день. Заживление раны первичным натяжением. Дальнейшее лечение больного такое же, как при радикальной уранопластике. Через 6 месяцев после операции отмечено наличие активного, пассивного и рефлекторного замыканий глоточного кольца. Речь чистая, форма нёба мало чем отличается от обычной.

Гистологическое исследование препарата выявило смешанную опухоль.

В данном наблюдении хороший анатомический и функциональный результат после иссечения опухоли нёба значительных размеров был достигнут только благодаря сочетанию основной операции с некоторыми элементами радикальной уранопластики.

Возмещение изъянов костей лицевого черепа, образующихся после удаления опухолей,— дело очень сложное, и планирование пластических операций в каждом клиническом наблюдении должно проводиться индивидуально.

Больная И-ва Г. П., 6 лет. Переведена в клинику челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова 27/V 1954 г. из Педиатрического медицинского института. Диагноз — адамантинома. Больная с 1953 г. лечилась в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова (производилась рентгенотерапия).

Данные микроскопического исследования (НИИ онкологии): незрелая адамантинома, злокачественный вариант.

Исследование крови: эр. 3 670 000, п. 56, п.п. 0,78, л. 7500, э. 7, п. 3, с. 75, л. 12, м. 3, СОЭ—15 мм/ч. Исследование мочи: удельный вес—1013, белка нет, сахара нет.

Изготовлена шина Ванкевич.

Операция 10/XI 1954 г. Под эфирным наркозом произведено вычленение половины нижней челюсти слева. Остеотомия через лункуНаружная рана послойно зашита наглухо. Со стороны полости рта рана тампонирована.

Послеоперационный период протекал с подъемом температуры: первые 10 дней — 39—39,8°, края наружной раны разошлись. Введено пенициллина внутримышечно 3 000 000 ЕД.

Исследование крови (25/XI): эр. 2 800 000, Нb 43, п. п. 0,79, л. 11 500, э. 1, п. 4, с. 79, л. 9, м. 7, СОЭ — 40 мм/ч.

2/XII 1954 г. в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

Контрольный осмотр через 3 месяца после операции: общее состояние удовлетворительное. Раны со стороны полости рта и в подчелюстной области слева зажили вторичным натяжением. Пользуется шиной Ванкевич.

Приведенное наблюдение представляет большой практический интерес: во-первых, с точки зрения возможности первичного возмещения изъяна, образовавшегося после вычленения половины нижней челюсти. Мы отказались от попытки костной пластики и прежде всего в связи с тем, что ребенок получил значительную дозу облучения. Послеоперационный период выявил резкое снижение репаративных процессов в мягких тканях и, таким образом, подтвердил правильность этого решения; во-вторых, стоял вопрос предупреждения вторичных деформаций костей лица при последующем их развитии. Для решения этой задачи мы создали условия для удержания отрезка нижней челюсти в правильном положении с помощью ортопедических конструкций (шина Ванкевич, шина с наклонной плоскостью и др.), которые периодически менялись.

Применение первичных реконструктивных операций в пожилом возрасте (свыше 60 лет) требует при планировании учитывать общее состояние больного, наличие сопутствующих заболеваний и др.

Больная У-ва М. Е., 71 год. Поступила в больницу им. Урицкого 29/XI 1955 г. Диагноз — рецидив адамантиномы нижней челюсти. После обследования изготовлена шина Ванкевич.

Операция 21 /XII 1955 г. Под интратрахеальным наркозом произведено иссечение опухоли в пределах здоровых тканей и одностороннее вычленение половины нижней челюсти справа. Остеотомия через лункуС целью восстановления анатомических соотношений произведено первичное возмещение изъяна нижней челюсти гомотрансплантатом (консервировано холодом) и местная пластика кожи. Отрезок нижней челюсти закреплен шиной Ванкевич, алюминиевой проволочной шиной с зацепными петлями и жестким подчелюстником. В послеоперационном периоде рана нагноилась. 6/I 1956 г. трансплантат удален. Рана быстро очистилась и зажила вторичным натяжением.

В данном клиническом наблюдении возрастные особенности заставили отклонить возможность аутопластического возмещения образовавшегося изъяна. Поэтому было решено воспользоваться гомотрансплантатом. Больной У. был применен хладотрансплантат, полученный в лаборатории консервации тканей НИИ переливания крови. Исход операции мы оцениваем как удовлетворительный: опухоль удалена полностью, отрезок нижней челюсти закрепился рубцами в относительно правильном анатомическом положении. Реконструктивная часть операции полностью не удалась: гомотрансплантат через 15 дней был удален в связи с нагноением в ране.

Мы привели два клинических наблюдения для того, чтобы подчеркнуть, как важно при решении вопроса о реконструктивных операциях после хирургического удаления опухолей нижней челюсти учитывать возрастные особенности больных. У больных старше 60 лет необходимо определять разумные пределы подобных операций. Значение гомо- и аллопластики для этой группы больных выявляется особенно отчетливо. Для больных же моложе 20 лет следует учитывать состояние роста костей лицевого скелета и возможность развития вторичных деформаций при последующем развитии.

В.А.Дунаевский
Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей