13. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей
ВОЗМЕЩЕНИЕ ИЗЪЯНОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЕЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ
Сближение краев раны мягких тканей над дефектом кости при инфицированной ране и наложение глухого шва влечет нагноение в послеоперационном периоде. Поэтому на протяжении многих десятилетий раны, образующиеся после удаления опухолей челюстей с применением доступа со стороны полости рта, велись открытым способом на заживление вторичным натяжением. Только с появлением антибиотиков и новых биологических препаратов типа гемостатической губки (ГГ) и биологического антисептического тампона (ВАТ) сложились реальные условия для применения первичного возмещения дефектов нижней челюсти. Первые клинические наблюдения относятся к 1950-м годам.
Больной Г-ков И. А., 33 года. Поступил в стоматологическое отделение больницы им. Урицкого 2/IX 1952 г. Диагноз — киста нижней челюсти справа.
Операция 8/IX 1952 г.: полное удаление оболочки кисты через доступ со стороны преддверия рта, удаление корней прилежащих к кисте. В костную рану введена ГГ и 200 000 ЕД сухого пенициллина. Рана мягких тканей зашита наглухо. Заживление первичным натяжением, через 2 недели больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Следует отметить, что это был первый больной в клинике, которому после введения ГГ в костную рану рана мягких тканей была зашита наглухо и заживление произошло первичным натяжением. За несколько недель до этой операции было произведено подобное же хирургическое вмешательство — после удаления кисты верхней челюсти. Костная рана была заполнена гемостатической губкой полностью. На следующий день при перевязке больного были обнаружены массы препарата, выбухающие из кости через раздвинутые края раны в преддверие рта. Это позволило сделать вывод — и при следующих операциях костную рану заполнять ГГ лишь на 1/3 ее объема. Это обеспечило гладкое течение в послеоперационном периоде и расширило показания к подобным операциям.
После клинического успеха в лечении этой группы больных с ушиванием инфицированной раны мягких тканей наглухо с применением ГГ и антибиотиков мы начали изыскивать дополнительные возможности сохранения зубов, прилежащих к опухолям нижней челюсти. С этой целью применили операцию резекции верхушки корня зуба с пломбированием каналов, как со стороны коронковой части зуба, так и со стороны корневой («ретроградно»). Расширили показания к пломбировке амальгамой околоверхушечной части каналов. После удаления опухоли доступны для резекции верхушки корня не только однокорневые зубы, но и многокорневые. С применением антибиотиков отпала необходимость обрабатывать реплантат грубыми способами: вывариванием в кипящей воде или химическими препаратами, что приводило к омертвению всех органических субстанций зуба. Измененная методика операции реплантации зуба обусловила другой тип приживления реплантата к челюстям и улучшила исход этой уже издавна известной операции. Клинические исследования выявили вполне удовлетворительные результаты.
Больной Н-в Г И., 25 лет. Диагноз — киста нижней челюсти слева.
Операция 3/IV 1955 г. Через доступ со стороны преддверия рта слева удалена оболочка кисты. В костную рану введена гемостатическая губка +200 000 ЕД сухого пенициллина. Удален выступающий в полость кисты В асептических условиях обработаны и запломбированы каналы и резецирована верхушка зуба; зуб реплантирован и закреплен в лунке алюминиевой параллельной шиной. Рана зажила без нагноения, —приживлен.
В последующем различные аспекты операции реплантации зуба получили еще более углубленные разработки. Основные материалы по этому вопросу обобщены в монографии В. А. Козлова (1964).
Неверно было бы думать, что хирургическое лечение больных этой группы осуществляется легко и проходит без осложнений. Некоторые клинические примеры подтверждают это.
Больной Н., 43 лет. Поступил в клинику 12/V 1953 г. с жалобами на припухлость левой щеки и кровотечение из десны в области которое началось в день его поступления в клинику. Врач неотложной помощи остановил кровотечение тампонадой и направил больного на стационарное лечение По дороге в клинику кровотечение повторилось. Пациент считает себя больным с 1944 г., когда впервые заметил припухлость левой щеки.
В 1951 г. был оперирован по поводу ангиомы левой щеки.
Общее состояние удовлетворительное. Пульс 82 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Тоны сердца приглушены. В легких отмечается везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. В нижнем отделе левой щеки имеется припухлость, ощупывание которой вызывает незначительную болезненность. В преддверии полости рта слева заложен тампон, пропитанный слюной и кровью.
При осмотре больного 13/V 1953 г. установлено, что левая щека вздута, на коже имеются отдельные пятна по типу гемангиомы, расшатаны.
Мы предположили, что кровотечение, которое после удаления тампона не возобновилось, вызывается травмой гемангиомы в области Удален на рану луночки наложены швы. Однако, как только тампон был удален, из лунки мощной струей началось кровотечение, которое остановлено сближением краев раны и прижатием левой общей сонной артерии.
Под местным обезболиванием произведена перевязка наружной сонной артерии слева выше ответвления верхней щитовидной артерии. Рана послойно зашита наглухо.
При осмотре полости рта отмечено, что кровотечение уменьшилось, но тонкая струя крови наблюдалась из лунки Отслоен слизисто-надкостничный лоскут и произведена резекция гребня альвеолярного отростка. Рана зашита, над швами оставлен тампон из йодоформной марли. Во время операции больному сделано переливание 500 мл крови 0(I) группы. Артериальное кровяное давление к концу операции — 90/70 мм рт. ст. Послеоперационное состояние больного удовлетворительное. Проведена пенициллинотерапия и капельным способом введен физиологический раствор. Изготовлена назубная защитная пластинка из пластмассы
Исследование крови 14/V 1953 г.: Нb 56%, эр. 6 000 000, цветовой показатель 0,8%, л. 8300, э. 1%, ю. 1%, п. 7%, с. 75%, лимф. 15%, мон. 1%, ретикулярные клетки 1/100.
25/V 1953 г. при осмотре больного после удаления тампона из лунки вывихнулся и сильной струей началось артериальное кровотечение, которое остановлено прижатием краев раны несколькими тампонами. Обнажена и перевязана правая наружная сонная артерия. Рана послойно зашита наглухо.
После извлечения тампона из полости рта кровотечение из лунки продолжалось и было остановлено новой тампонадой.
На рентгенограмме нижней челюсти слева имеются отдельные деструктивные кольцевидные очаги, захватывающие тело и ветвь нижней челюсти. Диагноз — ветвистая гемангиома щеки и нижней челюсти.
Ввиду того, что при разрушенной гемангиомой кости заживление костной раны под тампоном невозможно, была произведена резекция наружной пластинки нижней челюсти, широко раскрыта гемангиома и перевязаны приводящие кровь сосуды. Под местным обезболиванием 2% и 0,5% раствором новокаина произведен послойный разрез тканей в подчелюстной области слева. Мягкие ткани, пронизанные петлистыми пульсирующими кровеносными сосудами, отслоены распатором от наружной пластинки тела и ветви нижней челюсти. Тщательный гемостаз. Жевательная мышца отсечена. Кость в различных участках обильно кровоточит. В несколько приемов, останавливая кровотечение тампонадой, удалена долотом и кусачками наружная пластинка нижней челюсти от угла до Вскрыт нижнечелюстной канал, который резко расширен и имеет много бухт. Скальпелем рассечена стенка сосуда, вновь возникшее артериальное кровотечение остановлено тампонадой. В дистальный и медиальный просветы нижнечелюстного канала введена гемостатическая губка с добавлением 300 000 ЕД сухого пенициллина. Наружная рана соединена с полостью рта. Перевязано несколько обильно кровоточащих сосудов в тканях щеки. Кровотечение полностью прекратилось. Образован лоскут из жевательной мышцы, который с целью тампонады подшит над костной раной. Наружная рана послойно зашита наглухо. Со стороны полости рта в рану введен тампон из ксероформной марли. Во время операции больному сделано переливание 500 мл крови 0(1) группы. Введено 250 мл взвеси эритроцитов группы 0(1) и 500 мл физиологического раствора. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. В первые дни общее состояние больного было тяжелым. 26/V 1953 г. ему введено внутримышечно 4 300 000 ЕД пенициллина, 30/V — сделано переливание крови 250 мл 0(1) группы, произведено переливание 120 мл облученной в течение 4 мин крови. Применялись симптоматические средства. Общее состояние больного улучшилось.
Исследование крови 30/V 1953 г.: Нb 40%, эр. 2 230 000, цветовой показатель 0,8%.
Исследование крови 3/VI 1953 г.: Нb 54%, эр. 3 300 000, цветовой показатель 0,8%.
13/VI 1953 г. выписан на амбулаторное лечение с гранулирующей раной в области преддверия полости рта от
Только проведение гемостатических мероприятий обеспечило благоприятный результат в данном случае. Анатомические потери оказались незначительными, непрерывность нижней челюсти не нарушилась.
В.А.Дунаевский
Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей
|
