15. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей

ВОЗМЕЩЕНИЕ ИЗЪЯНОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

После удаления опухолей верхней челюсти образуются изъяны этой кости различных вариантов. При первых двух вариантах изъянов, когда сохраняются отдельные участки верхней челюсти, возмещение осуществляется после заживления раны индивидуальными ортопедическими конструкциями. При выполнении операции следует воспользоваться приемами местной пластики с целью сближения краев раны мягких тканей с таким расчетом, чтобы обеспечить там, где это возможно, заживление первичным натяжением.

Наибольшие затруднения возникают при возмещении изъянов верхней челюсти, образовавшихся после удаления половины верхней челюсти.

Только в течение последних пяти лет на клинических базах кафедры хирургической стоматологии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова выполнено более 100 резекций верхней челюсти. Техника этой операции не отличается от общепризнанной. Однако забота об эстетическом исходе операции побуждает нас к поискам новых элементов оперативной техники, обеспечивающих реконструктивные этапы операции. В этом плане заслуживает внимания подчелюстный доступ к верхней челюсти (рис. 55). Л. Р. Балон (1966), используя подчелюстной доступ, разработал оригинальную методику резекции верхней челюсти с применением элементов первичной пластики. После нанесения спиртовым раствором метиленового синего линий разреза для подчелюстного доступа и по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы по общепринятой методике производится перевязка наружной сонной артерии. Затем по намеченной срединной линии — сквозной разрез нижней губы, причем в области красной каймы и утолщенной части нижней губы по направлению к здоровой стороне делается дугообразный разрез. При этом полностью исключается опасность развития втянутого рубца в наиболее выступающей части нижней губы. Далее, как при обычном доступе для резекции нижней челюсти, продлевается разрез по средней линии подбородка до кости и в пределах поверхностной фасции шеи разрез продолжается на подчелюстную область до грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отступя на 1—1,5 см снизу от нижнего края нижней челюсти. Слизистая оболочка нижнего отдела преддверия рта рассекается до надкостницы, отступя на 3—4 мм кнаружи от переходной складки. Этим облегчается задача наложения швов при соединении краев ран слизистой оболочки указанной области. Мягкие ткани наружной поверхности нижней челюсти отслаиваются тупым путем. При необходимости увеличения доступа и при распространении опухолевого процесса на задне-наружный отдел верхней челюсти и особенно на крыло-челюстную область и задний отдел нижней челюсти отслаивается и жевательная мышца.

Разрез слизистой оболочки верхнего отдела преддверия рта начинается со срединной линии верхней челюсти и в зависимости от распространения опухоли производится в пределах клинически определяемых, нормальных тканей. В заднем отделе, этот разрез соединяется с разрезом слизистой оболочки нижнего преддверия рта. Обнажается верхняя челюсть и резецируется по общепринятой методике. Отметим, что на границе скулового отростка верхней челюсти и скуловой кости и в области лобного отростка резекция верхней челюсти, наряду с применением долота, может производиться с помощью бормашины с использованием дискообразной циркулярной пилы.

Даже при распространении опухолевого процесса в пределах гайморовой пазухи мы производим ревизию с удалением слизистой оболочки основной и лобной пазух, с обязательной обработкой решетчатого лабиринта пораженной стороны. Если в этих случаях имеется тенденция к прорастанию опухоли в полость носа, то производится удаление всех подозрительных тканей вплоть до перегородки носа.

Не только при наличии признаков прорастания опухоли в полость глазницы, но особенно при верхне-внутренней локализации опухолевого процесса следует шире ставить показания к удалению содержимого глазницы и клетчатки крыло-нёбной ямки,

Как показал наш опыт, при распространении опухолевого процесса из задненижних отделов верхней челюсти на крылочелюстную область и задние отделы нижней челюсти удается при подчелюстном доступе радикально удалить опухоли и этой локализации. В таких случаях, помимо резекции верхней челюсти, удаляется опухоль в пределах нормальных тканей крыло-челюстной области, а при надобности делается резекция и заднего отдела нижней челюсти. С целью обеспечения абластичности оперативного вмешательства открытые язвенные опухолевые поверхности подвергаются электрокоагуляции, а в соответствии с максимальным стремлением к удалению опухолей в пределах нормальных тканей широко используется электрохирургическая методика.

Независимо от объема оперативного вмешательства мы за последние 7 лет во всех случаях после резекции и радикального удаления опухоли применяли миопластическую опору для глазного яблока пересадкой височной мышцы по методу Кенига с тем лишь отличием от нее, что не заимствовали участка кости венечного отростка и пластинки переднего края нижней челюсти, а ограничивались отсечением сухожилия от венечного отростка и после максимальной мобилизации и смещения тканей всей височной мышцы в сторону глазного яблока закрепляли сухожильный край швами к раневой поверхности глазницы и слизистой носа. При этой методике исключается опасность некроза костных трансплантатов и на гораздо большем протяжении обеспечивается надежная опора для глазного яблока.

Предлагаемая методика содержит также и хирургические усовершенствования, направленные на предотвращение развития контрактуры нижней челюсти, которая часто является неизбежным осложнением после резекции верхней челюсти по обычному способу. Уже само отделение сухожилия височной мышцы от венечного отростка играет немалую роль в предупреждении развития контрактуры нижней челюсти. Для большей надежности после отсечения сухожилия височной мышцы мы резецируем еще и венечный отросток. В тех случаях, когда контрактура нижней челюсти обусловлена изменением в окружающих тканях, в том числе и в жевательной мускулатуре, помимо отсечения височной мышцы, отделения жевательной, мы отслаиваем еще и медиальную крыловидную мышцу и полностью освобождаем челюсть от прикрепления к ней основной группы жевательных мышц.

Важным моментом, обеспечивающим предотвращение развития контрактуры нижней челюсти, относится прикрытие обнаженных мышечных тканей слизистой оболочки. Это становится возможным благодаря применению подчелюстного доступа, при котором удается мобилизовать задний отдел слизистой оболочки и осуществить первичную пластику и при этом прикрыть не только нижне-задний отдел раны, где располагаются обнаженные мышцы и ветвь нижней челюсти, но и в значительной мере уменьшить размеры дефекта заднего отдела нёба.

Образовавшийся дефект после резекции верхней челюсти выполняется тампоном, пропитанным смесью вазелинового масла со стрептоцидом. Тампон поддерживается защитной целлулоидной или пластмассовой шиной-пластинкой. Закрытие ран слизистой оболочки нижнего отдела преддверия рта начинается с наложения швов из шелка на края раны слизистой оболочки области крыло-челюстного пространства и бокового отдела глотки, до уровня нижнего зуба мудрости при максимальном отведении лоскута, составляющего ткани лица. Затем несколькими швами из полиамидной жилки соединяются края раны красной каймы. После этого через наружную рану швами из кетгута или шелка соединяются края раны слизистой оболочки от области нижнего моляра до области нижнего клыка; при этом швы накладываются с таким расчетом, чтобы их завязанные узлы располагались в полости рта. Оставшийся участок слизистой оболочки нижней губы до уровня нижнего клыка закрывается наложением швов из шелка через рот. Изложенная последовательность закрытия ран слизистой оболочки нижнего отдела преддверия рта продиктована не только определенным удобством, но и тем, что удается более правильно распределить ткани и восстановить прежнюю форму нижнего отдела преддверия рта. Послойным закрытием наружной раны швами с оставлением выпускников для оттока раневого отделяемого в подчелюстной области и области шеи заканчивается операция.

В послеоперационном периоде во всех случаях в течение 8—10 дней применяется местная гипотермия в виде прикладывания на операционную область пузыря или резиновой перчатки, наполненной льдом.

С целью предотвращения рубцового сведения нижней челюсти, начиная с 10—12-го дня после произведенной операции, назначается механотерапия и миогимнастика. Изготовлением в эти же сроки опорно-защитного протеза в значительной степени устраняются косметические нарушения и восстанавливается нормальная функция речи и питания.

Подчелюстный доступ при резекции верхней челюсти можно рекомендовать при удалении незлокачественных опухолей, или, правильнее сказать, истинных опухолей, не давших метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Больная В-на, 65 лет. Поступила под наблюдение 12/Х 1963 г. Диагноз — адамантинома верхней челюсти справа.

Операция. Под интубационным наркозом произведена перевязка наружной сонной артерии справа; подчелюстным доступом с рассечением нижней губы и подбородка обнажена верхняя челюсть. После остеотомии в типичных местах верхняя челюсть вместе с нижнеглазничным краем вывихнута и удалена. Удалены полипы из решетчатого лабиринта и основной пазухи. Кожно-мышечный лоскут возвращен на место, швы на слизистую оболочку из кетгута, на кожу шелком. Дефект верхней челюсти затампонирован ксероформным тампоном, последний закреплен пластмассовой шиной-пластинкой.

Гистологический диагноз — мукоэпидермоидная опухоль.

При использовании «классического» доступа при резекции верхней челюсти чаще всего выполняем разрез по типу Вебер— Кохера с таким расчетом, чтобы после рассечения верхней губы по срединной линии и тканей по носо-щечной складке и по нижнему краю глазницы закончить его рассечением тканей книзу на уровне наружного угла глазницы (рис. 56).

В.А.Дунаевский
Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей