16. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей

[ Вернуться в раздел Онкология ]

ВОЗМЕЩЕНИЕ ИЗЪЯНОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ИЗЪЯНОМ КОСТЕЙ

Сочетанные изъяны мягких тканей лица и костей лицевого черепа образуются, как правило, после хирургического удаления злокачественных опухолей. Следует подчеркнуть, что больные злокачественными опухолями челюстно-лицевой области все еще поступают на специализированное лечение в стадиях выраженного клинического развития опухоли. Нет сомнения в том, что окончательные результаты лечения в таких случаях находятся в прямой зависимости от клинической стадии развития опухоли. Однако новейшие данные по морфо- и гистогенезу опухолей, в том числе и данные клиники челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова по развитию и метастазированию рака языка (Ю. А. Шеломенцев, 1975), указывают на необходимость расширения объема оперативного вмешательства и при ранних стадиях опухолевого роста. Для того чтобы радикально удалить опухоль, необходимо удалить не только «очаг деструкции» в пределах видимых здоровых тканей, но и все «опухолевое поле».

Есть основание полагать, что старое правило: «маленькая опухоль — большая операция» при локализации опухоли в области лица и челюстей должно выполняться неукоснительно.

Таким образом, вопросы реконструктивной хирургии при лечении опухолей челюстно-лицевой области приобретают еще более сильное звучание. Необходимо стремиться к тому, чтобы любая «калечащая» операция заканчивалась элементами реконструкции. Объем реконструкции и способы пластических операций должны решаться индивидуально с учетом общего плана лечения больного с истинной опухолью.

Больная Б. Е., 56 лет, поступила в клинику 28/VII 1973 г. Диагноз—рецидив рака нижней губы с прорастанием в нижнюю челюсть и дно полости рта.

Операция 12/VII1 1973 г. Под местным обезболиванием произведена нижняя трахеостомия. Через трахеостому осуществлена интубация. Интратрахеальный наркоз. С доступом через разрез по Березину начата операция Банаха, в ходе которой сформированы два кожно-жировых лоскута в области щек и подчелюстных участков. Лоскуты разведены в стороны, типичная операция Ванаха, остеотомия нижней челюсти в области углов справа и слева. Единым блоком все выделенные ткани вместе с тканями дна полости рта и передне-боковым отделом языка удалены. Гемостаз. Два кожно-жировых лоскута дополнительно мобилизованы, концы культи нижней челюсти с обеих сторон закрыты мягкими тканями, лоскуты перемещены и закреплены к подлежащей раневой поверхности, концы их сшиты между собой по срединной линии, внутренний край лоскутов подшит к краю раны щек и слизистой оболочке дна полости рта и языка. На остальные участки раны швы из шелка (рис. 57, а, б).

Гистологический диагноз — плоскоклеточный ороговевающий рак.

В другом случае кожно-жировой лоскут, выкроенный на боковой поверхности шеи, может быть использован для формирования дна полости рта.

Больной Н. Н., 54 года. Поступил под наблюдение 20/II 1973 г. Диагноз — рак слизистой оболочки дна полости рта.

Операция. Под интратрахеальным наркозом произведен разрез кожи параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступя от него на 3 см, футлярное выделение содержимого подчелюстных треугольников. Остеотомия нижней челюсти на уровнеклиновидная резекция переднего отдела языка.

Опухоль удалена в едином блоке с тканями языка, дна полости рта, нижней челюстью и подчелюстным лимфатическим аппаратом. Выкроен дополнительный кожно-жировой лоскут по ходу кивательной мышцы слева размером 15X4 см, последний перемещен и вшит в края раны дна полости рта. Операционная рана послойно ушита наглухо, введены дренажи (рис. 58). Обычным доступом — трахеостомия. Для питания введен желудочный зонд. Асептическая повязка.

Гистологический диагноз — плоскоклеточный рак с резко выраженным ороговением.

При сочетанных изъянах мягких тканей с верхней челюстью представляется возможность также выполнить элементы реконструкции.

Больной Л. Д, 68 лет. Поступил под наблюдение в клинику челюстно-лицевой хирургии 1 ЛМИ 10/Х 1973 г. Диагноз — саркома верхней челюсти слева.

Операция. Под интратрахеальным наркозом произведена перевязка наружной сонной артерии слева и разрез по Муру слева, в подглазничной области иссечен участок кожи, прилежащий к опухоли, и образован кожно-жировой лоскут в околоушной области слева. После разъединения верхней челюсти от костей лицевого скелета опухоль удалена единым блоком (абластично) вместе с левым глазом и содержимым глазницы; отсечен венечный отросток нижней челюсти слева и вместе с волокнами височной мышцы подшит к внутреннему краю глазницы.

Конъюнктивальный мешок зашит кетгутом, выполнен ксероформной турундой. Кожножировой лоскут перемещен в подглазничную область, швы на рану (рис. 59) Асептическая повязка.

Гистологический диагноз—малигнизированная шваннома.

При необходимости эпителизации раневой поверхности кожно-жирового лоскута следует воспользоваться свободной пересадкой аутогенной кожи.

Больной Ш. С., 60 лет. Поступил под наблюдение в клинику челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ им акад. И. П. Павлова 24/XII 1969 г. Диагноз — рак кожи в области левой щеки с распространением на нижнюю челюсть, дно полости рта. Патологический перелом нижней челюсти.

Операция. Под интратрахеальным наркозом произведены: иссечение измененной кожи в пределах здоровых тканей и образование кожно-жирового лоскута в области шеи; перевязка левой наружной сонной артерии и удаление клетчатки сонного треугольника, а затем и подчелюстного треугольника; экспресс-систолическое исследование удаленных из сонного треугольника тканей метастазов опухоли не выявило; остеотомия нижней челюсти на уровне и угла слева, иссечение тканей дна полости рта. В едином блоке опухоль, прилежащая кожа, костная ткань, ткани дна полости рта и регионарный лимфатический аппарат удалены. Гемостаз. На внутренней поверхности бедра слева скальпелем иссечен участок кожи во всю толщу размером 12x6 см. Раневая поверхность зашита после сближения краев наглухо. Асептическая повязка. Трансплантат кожи фиксирован к раневой поверхности ранее образованного кожно-жирового лоскута в области шеи швами из кетгута. Затем кожно-жировой лоскут вместе с трансплантатом перемещен в область раны лица и подшит к краям ее, как со стороны слизистой оболочки, так и со стороны кожи.

Раневая поверхность в области шеи закрыта «скольжением» кожно-жирового лоскута из надключичной области, после разреза «кочерги» (рис. 60).

Операция завершена наложением нижней трахеостомы. Введен зонд в желудок через нос. Отрезки нижней челюсти закреплены шиной Ванкевич.

Гистологический диагноз — базальноклеточный рак.

Для закрепления отрезков нижней челюсти можно использовать имплантат.

Больная Ш. Е, 50 лет. Поступила под наблюдение 25/Х 1974 г. Диагноз — рак нижней челюсти.

Экспресс-биопсия: в преддверии полости рта иссечен участок опухоли на уровне подбородка. Ткань направлена на срочное гистологическое исследование. Ответ — хроническое воспаление. Учитывая клинику болезни и данные анамнеза (быстрый рост, деформация нижней челюсти, данные рентгенологического исследования и др.), принято решение о резекции нижней челюсти по заранее намеченному плану.

Операция 7/XI 1974 г. Под общим обезболиванием произведен разрез кожи параллельно нижнему краю нижней челюсти с выкраиванием кожно-жирового лоскута на боковой поверхности шеи слева. Выделено содержимое подчелюстного треугольника справа и слева. Остеотомия нижней челюсти на уровнеПодбородочный отдел нижней челюсти удален в едином блоке с лимфатическим аппаратом и спаянной с опухолью кожей подбородка.

Кожно-жировой лоскут с шеи перемещен и использован для формирования дна полости рта, медиальный край лоскута подшит к слизистой оболочке языка, а задне-наружный — к слизистой оболочке полости рта. Отрезки нижней челюсти закреплены титановым стержнем, введенным в губчатое вещество кости. Гемостаз. Наружная рана послойно ушита наглухо, изъян кожи подбородка перекрыт скольжением верхнего края раны слева, после разреза «кочерги» — 1,5 см (рис 61).

Трахеотомия. Для формирования дна и преддверия полости рта введен ксероформный тампон, укрепленный сквозными швами из полиамидной жилки. Асептическая повязка.

Гистологический диагноз от 27/11 1974 г.— хондросаркома.

При сочетанных изъянах, образующихся после удаления злокачественных опухолей, вопрос о применении первичной костной пластики нижней челюсти нуждается в дальнейшем изучении. Однако здесь же следует подчеркнуть основное условие, при котором возможно обсуждение первичной остеопластики,— необходимость в первую очередь максимально полного возмещения изъянов мягких тканей. Только при выполнении этого условия можно рассчитывать на создание благоприятного воспринимающего ложа для костного трансплантата. Если это невыполнимо, следует произвести возмещение дефекта нижней челюсти вторично, спустя не менее года после завершения комбинированного лечения.

Больной С. А., 58 лет. Поступил под наблюдение в клинику челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ 8/XII 1974 г. Диагноз — дефект нижней челюсти после комбинированного лечения по поводу опухоли.

Операция 24/XII 1974 г. Под наркозом произведено наложение трахеостомы и через нее интубация. Разрез мягких тканей шеи с образованием четырех кожно-жировых лоскутов (рис. 62). Выделен из рубцов отрезок нижней челюсти справа. Сформировано ложе для трансплантата, в правой подвздошной области после расселения мягких тканей резецирован гребень подвздошной кости 6x2x1 см. Рана ушита наглухо. В ранее сформированное ложе введен комбинированный трансплантат (аутогенный + аллогенный) и фиксирован к отрезку нижней челюсти справа двумя проволочными швами.

Недостаток мягких тканей подбородочной области возмещен кожно-жиромышечным лоскутом, перемещенным с боковых поверхностей шеи. Образовавшиеся дефекты на шее возмещены перемещением кожно-жировых лоскутов из надключичных областей. Раны послойно ушиты, дренажи между краями раны. Асептическая повязка.

В данном наблюдении для возмещения изъяна нижней челюсти применен составной аутогенный и аллогенный трансплантат.

В некоторых случаях, например, когда определяются анатомические границы операции и нет отягощающих дополнительных обстоятельств, возможно применение первичных реконструктивных операций и при распространенных злокачественных опухолях, локализующихся в области подбородка.

Больной И. В., 30 лет. Поступил под наблюдение 11/II 1955 г. Диагноз — рак слизистой оболочки преддверия рта и нижней губы с распространением на нижнюю челюсть слева.

Операция. Под иитратрахеальным наркозом произведено иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, остеотомия нижней челюсти через лунку , футлярное удаление содержимого (клетчатки, лимфатического аппарата, подчелюстных слюнных желез), подчелюстных треугольников слева и справа. Вычленение нижней челюсти из левого височно-нижнечелюстного сустава и удаление всего комплекса тканей в едином блоке. В момент произведения разрезов кожи образованы кожно-мышечные лоскуты в области верхней губы, в области шеи слева, дополнительный разрез «кочерги» по нижнему краю раны кожи справа. Для возмещения образовавшихся изъянов применено перемещение лоскутов из мягких тканей, одномоментная свободная костная пластика нижней челюсти «саженцем» из ребра длиной 18 см, свободная пересадка кожи (дерматомный лоскут 50% толщи, площадью 20X15 см). Схема операции представлена на рис. 63, а, б, в. Отрезок нижней челюсти закреплен шиной Ванкевич.

Гистологический диагноз — плоскоклеточный ороговевающий рак. Заживление ран произошло с частичным расхождением краев раны и образованием слюнного свища слева. В течение последнего месяца получил 6240 рад с двух полей на область нижнего отдела лица. Раны зажили, свищ закрылся.

При обследовании через два месяца после операции зарегистрировано удовлетворительное состояние. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Дыхание везикулярное, хрипов не определяется. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови от 25/1V 1955 г.: Нb 80%, эр. 4 430000, л. 5200, СОЭ — 39 мм/ч, л. 21, м. 12, п. 55, п. 7, э. 5.

Анализ мочи от 28/IV 1955 г.: уд. вес—1010, реакция кислая, белок, сахара нет. Лейкоциты — 0—2 в поле зрения. Рентгенограмма нижней челюсти от 28/IV 1955 г. выявила ровные контуры резецированной правой половины челюсти, слева костный трансплантат образует угол в переднем отделе.

Рентген легких от 4/1V 1955 г.: очаговых или инфильтративных изменений не обнаружено. Диафрагма свободно подвижна. Сердце в размерах не увеличено. Сокращения средней глубины, ритмичные. Аорта в норме.

Через 1,5 года после выписки из клиники больной умер от рецидива опухоли.

Несмотря на такой исход, первичные реконструктивные операции обеспечивают на длительный период времени вполне эстетичный вид и возвращение к трудовой деятельности.

В.А.Дунаевский
Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей

[ Вернуться в раздел Онкология ]

Главное меню
 Главная
 Лекарства
А
Б
В
Г
Д
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
Р
С
Т
У
Ф
Х
Ц
Ч
Ш
Щ
Э
Ю
Я
#
 Терминология
 Организации
Добавить
Популярные
Рейтинг
 Статьи
 Архив файлов

Реклама...

Обменник bitcoin по материалам cashout.biz.

Разделы статей
 Анатомия
 Акушерство
 Венерология
 Гигиена
 Гинекология
 Гистология
 Диеты и питание
 Здоровый образ жизни
 Народная медицина
 Неврология
 Нетрадиционная медицина
 Онкология
 Офтальмология
 Патофизиология
 Психиатрия
 Соц. медицина
 Стоматология
 Суд. медицина
 Терапия
 Травматология
 Фармакология
 Хирургия
 Другое




© 2017 Syktuo.ru - Информационная справочно-поисковая система по медицине.
При копировании материалов указание прямой гиперссылки на syktuo.ru обязательно.



Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики, лечения и не может служить заменой очной консультации врача.