18. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей

[ Вернуться в раздел Онкология ]

Больных со злокачественными новообразованиями в области околоушных слюнных желез за указанный период находилось на стационарном лечении 36 человек. Больные со злокачественными опухолями околоушных слюнных желез отмечали быстрый рост опухоли и жаловались на боли в области новообразования с иррадиацией в височную и затылочную области. Клинически определялась опухоль без четких границ, плотная, спаянная с окружающими тканями, нередко в процесс вовлекался лицевой нерв. Подавляющее большинство больных отмечали сухость во рту, что можно объяснить снижением функции околоушной слюнной железы. Из этой группы больных (36 человек) у 7 злокачественные опухоли околоушной слюнной железы наступили вследствие малигнизации смешанных опухолей. Период существования смешанных опухолей ими отмечен от 5 до 18 лет. Ускорение роста образования некоторые больные связывают с переохлаждением или травмой околоушной слюнной железы.

Изучая данные контрастной рентгенографии, проводимые больным со злокачественными новообразованиями околоушных слюнных желез в предоперационном периоде, выявлено, что дефект наполнения определялся за счет разрушения протоков и долек железы. Протоки в неизмененных тканях имели правильное направление, но, доходя до границы дефекта наполнения, обрывались и определялось скопление контраста в виде пятен с неровными краями. Таким образом, при злокачественных опухолях слюнных желез в отличие от доброкачественных на рентгенограмме вместо окаймления дефекта наполнения мелкими и крупными протоками контрастное вещество проникает в область опухоли, что свидетельствует о разрушении протоков и скоплении контрастного вещества на месте разрушения железистой ткани.

До поступления в отделение 12 больным со злокачественным процессом в области околоушных слюнных желез амбулаторно в ГОД проводился курс наружной телегамматерапии на аппарате РОКУС, предоперационная доза — 4000 рад, 35 человек по направлению ГОД поступили в плановом порядке для продолжения лечения в условиях стационара. Один больной переведен к нам из другого лечебного учреждения города для проведения курса телегамматерапии после операционного вмешательства по поводу злокачественной опухоли в области околоушной слюнной железы. В наших стационарах больным со злокачественными опухолями околоушных слюнных желез проводились следующие методы лечения: оперативное — у 21 человека; из них удаление опухоли в едином блоке с околоушной слюнной железой — у 16 больных, удаление опухоли с одномоментной операцией Крайля на стороне поражения — у 5 человек. У этой группы больных в связи с тотальным удалением железы определялся паралич мимической мускулатуры. 8 больным проводилось комбинированное лечение: лучевое и оперативное — удаление опухоли в едином блоке с околоушной слюнной железой. 5 больных получали телегамматерапию в дозе 6000 рад. 2 больным проводилось симптоматическое лечение, так как опухолевый процесс имел распространенный характер и определялись отдаленные метастазы.

Отдаленные результаты лечения больных со злокачественными опухолями околоушных слюнных желез прослежены у 32 человек в сроки от года до 5 лет. После хирургического и комбинированного лечения 8 человек признаны практически здоровыми, находятся на диспансерном учете у онколога ГОД. Рецидив опухоли развился у 4 человек. В связи с распространением опухолевого процесса ухудшение общего состояния наблюдалось у 7 человек. Летальный исход наступил у 13 человек, в том числе смерть в отделении в послеоперационном периоде — у 3 больных в связи с эррозионными кровотечениями из общей сонной артерии при явлениях кахексии и сердечно-легочной недостаточности. Судьба 4 больных не известна.

У 8 больных гистологически определена цилиндрома околоушной слюнной железы. Образования были плотными, иногда бугристыми, располагались в позадичелюстной области, росли медленно. Больные предъявляли жалобы на незначительную болезненность в области опухоли.

Данные сиалографии при цилиндроме не показали каких-либо типичных изменений, которые позволили бы отличить эти образования от смешанных опухолей. Диагноз в этой группе больных мы установили на основании морфологических данных. Лечение больных с цилиндромами околоушной слюнной железы проводилось комбинированное (оперативное) —удаление образования в пределах здоровых тканей с последующей телегамматерапией в дозе 6000 рад. В настоящий момент больные наблюдаются, признаков рецидива опухоли нет.

У 1 больного гистологическое исследование удаленного новообразования в области нижнего полюса околоушной слюнной железы показало картину метастаза переходноклеточного рака из первичной опухоли, неясной локализации. Больной в отделении был тщательно обследован клинически, лабораторно, рентгенологически. Локализация первичной опухоли не выявлена. Больной находится под наблюдением онкологов ГОД. В настоящей момент общее состояние больного удовлетворительное. Срок наблюдения — 12 месяцев.

У 1 больного выявлена саркоматозная форма лимфогранулематоза (болезнь Ходжкина) с преимущественным поражением лимфоузлов околоушной железы. Ему проводился паллиативный курс наружной телегамматерапии. Больной скончался в отделении в связи с генерализацией опухолевого процесса.

Таким образом, окончательные исходы лечения больных с опухолями мягких тканей челюстно-лицевой области тесно связаны с фактом отсутствия или наличия рецидива опухоли в отдаленном периоде наблюдения. Что же касается исходов реконструктивных операций, то они становятся очевидными в ближайшие дни и недели после операции. В тех случаях, когда регистрируется заживление ран первичным натяжением, достигается стойкое возмещение образовавшихся дефектов и восстановление функции. Наш опыт убеждает в том, что для целей первичной пластики шире следует использовать приемы местной пластики и пластики лоскутом на ножке, при свободной пересадке кожи применять аутогенные трансплантаты. Пластику стебельчатым лоскутом Филатова осуществлять по строго индивидуальным показаниям.

При обсуждении отдаленных результатов лечения больных с опухолевыми процессами в области нижней и верхней челюстей следует прежде всего подчеркнуть, что окончательные результаты зависят также от гистологического типа опухоли, первичного и вторичного вовлечения костной ткани в опухолевый процесс и объема оперативного вмешательства.

При локализации опухоли в пределах альвеолярного отростка нижней челюсти, когда хирургическое удаление ее не приводит к нарушению непрерывности нижней челюсти отдаленный результат связан с непосредственным исходом операции.

Специальному обследованию была подвергнута группа больных из 278 человек: 148 операций было произведено по поводу удаления опухоли без нарушения зубного ряда и нарушения непрерывности нижней челюсти, 130 иссечений опухоли производилось с одномоментным удалением прилежащих зубов. С помощью применения различных реконструктивных методик было сохранено 302 зуба, прилежащих к опухоли. В отдаленные сроки (более 10 лет) обследовано 90 больных. Во всех случаях зарегистрированы вполне удовлетворительные результаты. После тампонады костной раны биологическим тампоном происходило полное восстановление костной структуры, независимо от величины исходного изъяна, в течение ближайшего года. Через 2 года после операции не представляется возможным определить границы бывшего дефекта. Практическое выздоровление наступает в течение ближайших недель. Через три месяца после операции на рентгенограммах выявляется активная регенерация костной ткани. В этот период можно уже рассматривать вопрос о зубном протезировании, естественно, если имеются к нему показания.

После первой «первичной» костной пластики нижней челюсти в нашей стране прошло уже более 20 лет. За это время методика операции стала стандартной и применяется она во многих лечебных учреждениях. Хорошо прослежены, обобщены и опубликованы в различных изданиях отдаленные результаты.

В клинике челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова до 1971 г. остеопластика нижней челюсти по различным показаниям выполнялась 158 больным, из них в 68 случаях — по поводу изъянов нижней челюсти, образовавшихся после удаления незлокачественных (53) и злокачественных опухолей (15). В 46 наблюдениях произведена первичная костная пластика нижней челюсти. Для возмещения изъянов нижней челюсти чаще пользовались аутотрансплантатом из ребра или гребешка подвздошной кости, в 8 случаях применен аллотрансплантат (консервированный холодом), 16 раз закрепление отрезков челюсти осуществлялось введением в ткани имплантатов (пластмасса, конструкции из металла).

В большинстве случаев первичной костной пластики нижней челюсти при удалении незлокачественных (адамантинома и др.) опухолей получены вполне удовлетворительные результаты. Рентгенограмма, фотография и функциональные пробы, произведенные в сроки до 18 лет, выявили хороший анатомический результат операции. Больные хорошо себя чувствуют, на рентгенограммах определяется мощная костная балка на месте аутотрансплантата.

Длительное наблюдение за больными в послеоперационном периоде, после первичного возмещения изъянов нижней челюсти при наличии двух отрезков, показало, что наиболее удачные результаты получены у тех больных, которым закрепление отрезков нижней челюсти проводилось накостными пластинками. Жесткое внутрикостное закрепление отрезков челюсти оказалось наиболее выгодным, так как у больных после операции сохраняется форма лица, движения нижней челюсти, отсутствуют внутриротовые или наружные ортопедические конструкции. Приводим клиническое наблюдение.

Больная М., 20 лет. Поступила в клинику 11/11 1960 г. Предварительный диагноз — адамантинома нижней челюсти. 17/11 1960 г. произведена биопсия. Гистологический диагноз — кавернозная гемангиома.

Операция. Под местным обезболиванием — резекция бокового отдела челюсти отдо основания ветви, первичная костная пластика образовавшегося изъяна кости отрезком VI правого ребра длиной 11 см. Отрезки нижней челюсти закреплены металлической пластинкой и 4 шурупами. Рана мягких тканей зашита наглухо.

В послеоперационном периоде была удалена гематома, образовавшаяся под линией швов. Больная получала антибиотики, гемостатические препараты и дальнейшее заживление раны прошло без осложнений. Пластинка удалена при повторной госпитализации через два месяца после основной операции. Трансплантат полностью прижил, непрерывность нижней челюсти была восстановлена. Отдаленные результаты проверены через десять лет после операции. Клинически и рентгенологически признаков рецидива гемангиомы не определяется, функция жевания не нарушена. На месте аутотрансплантата — массивная костная балка.

При возмещении концевых дефектов нижней челюсти (когда после основной операции остается один отрезок нижней челюсти) методика остеопластики не отличается от общепринятой: хрящевой конец трансплантата (чаще аутотрансплантата) устанавливается с упором в суставную впадину, нижний конец трансплантата укрепляется к отрезку челюсти швами из проволоки, полиамидной нити или летилана. Для закрепления отрезка челюсти, как показал наш опыт, следует использовать шину Ванкевич.

Изучение отдаленных результатов у этой группы показало, что при использовании аутотрансплантатов для возмещения изъяна кости получены вполне удовлетворительные анатомические, функциональные и косметические результаты. Вид больных, отпечатки с рентгенограмм и записи функциональных проб представлены на рис. 64, а, б, в, г, д, е, ж, з.

Возмещение изъянов нижней челюсти, образовавшихся после удаления опухолей аллотрансплантатами, не удалось ни в одном случае. Однако окончательный результат аллопластики в некоторых случаях может быть оценен и положительно. Приведем конкретное клиническое наблюдение (рис. 65).

Больная Г-ва, 63 лет. Поступила в клинику 4/II 1955 г. с обильным кровотечением из полости рта. Кровотечение наступило в результате разрыва слизистой оболочки полости рта, покрывающей обширную опухоль. Кровотечение удалось остановить путем ушивания слизистой оболочки полости рта кеггутовыми швами.

Предварительно была произведена пункция кистозной полости в переднем отделе нижней челюсти слева, что сняло натяжение тканей и облегчило тем самым ушивание слизистой оболочки.

Больная впервые обратила внимание на наличие опухоли в области нижней челюсти в 1949 г. Вначале было небольшое плотное образование, совершенно безболезненное, не причиняющее никаких беспокойств больной. За помощью никуда не обращалась. В мае 1952 г. обратилась в клинику челюстно-лицевой хирургии ВМА нм. С. М. Кирова за консультацией, так как опухоль увеличилась уже до значительных размеров и стала отчетливо видна при внешнем осмотре. После клинического обследования, учитывая пожилой возраст больной и тяжесть общего состояния, ей было произведено паллиативное оперативное вмешательство по типу цистостомии с образованием соустья кисты с полостью рта, размером 5Х2 см. Киста оказалась однокамерной, очень больших размеров, выполненная жидким содержимым слегка желтоватого цвета с примесью кристаллов холестерина.

При гистологическом исследовании установлена типичная картина адамантиномы.

Через 8 месяцев после операции (21/III 1953 г.) больная вновь поступила в клинику челюстно-лицевой хирургии больницы нм. Урицкого в связи с прогрессивным увеличением опухоли и периодическими кровотечениями из полости рта.

За время нахождения в клинике была подвергнута тщательному клиническому обследованию.

Больная среднего роста, правильного телосложения, резко повышенного питания. Кожные покровы бледные, имеются выраженные отеки на ногах. Артериальное давление— 190/120. Границы сердца расширены вправо и влево, тоны резко приглушены, прослушивается акцепт II тона на легочной артерии. При перкуссии легких определяется выраженный коробочный оттенок звука. Аускультативный — ослабленное везикулярное дыхание, единичные сухие свистящие хрипы. Живот очень увеличен в размерах из-за наличия весьма толстого слоя жировой клетчатки. При пальпировании это не дало возможности прощупать печень, селезенку, почки.

Местные изменения при осмотре лица определяется выраженная асимметрия вследствие наличия большой опухоли, расположенной в области нижней челюсти слева. Кожа над опухолью растянута, гладкая, блестящая, в складку не берется; местами просвечивают кровеносные сосуды. При пальпации опухоноль совершенно безболезненная, поверхность ее гладкая, местами определяется флюктуация, особенно в околоушной области и на уровне среднего отдела левой щеки. Регионарные лимфатические узлы не прощупываются. Открывание полости рта ограничено вследствие наличия огромной опухоли, расположенной и области нижней челюсти слева. При прощупывании через наружные слуховые проходы определяется подвижность суставных головок как слева, так и справа. Язык и органы дна полости рта резко смещены вправо и вверх, что затрудняет осмотр зева. Слизистая оболочка полости рта в пределах нормы, кроме переднего отдела опухоли, где имеется гиперемия, отечность и разрастание в виде сосков На месте бывшего кровотечения и наложения швов эрозивная поверхность, покрытая грязно-серым налетом.

При рентгенографии нижней челюсти обнаружена полная резорбция всей левой половины ее, начиная отзубов до уровня суставной головки.

Костное вещество на этом участке совершенно не определяется. Заключение рентгенолога — злокачественная опухоль.

При исследовании крови и мочи существенных отклонений от нормы не обнаружено.

Исследование жидкого содержимого опухоли, полученного пункцией, позволило установить наличие белка — 6,6%, лейкоцитов — 2—4 в поле зрения и единичных в поле зрения эритроцитов. Положительный результат дала и реакция Ривальта. При посеве содержимого роста микробов не обнаружено.

На основании детального анамнеза и клинического обследования больной был установлен диагноз—адамантинома нижней челюсти больших размеров. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая недостаточность II степени, эмфизема легких, общее ожирение.

16/11 1955 г. произведена операция, которая заключалась в следующем: наркоз интратрахеальный эфирно-кислородный (базис) и закись азота в сочетании с местным обезболиванием 0,5% раствором новокаина.

Разрез произведен по нижнему и заднему краю деформированной левой половины нижней челюсти, от подбородка до мочки уха. Кожа, наиболее истонченная и спаянная с опухолевой тканью, иссечена в виде веретена на участке от мочки уха до подбородочного отдела нижней челюсти. Ширина лоскута— 5—6 см. В ране перевязаны наружная челюстная артерия и передняя лицевая вена. Опухоль в заднем отделе покрыта истонченной и атрофической жевательной мышцей, напоминающей но своим размерам шейную мышцу.

Ткани околоушной слюнной железы не обнаружены. После рассечения жевательной мышцы удалось отделить мягкие ткани от опухоли по наружной поверхности деформированной левой половины нижней челюсти. Такая же отслойка мягких тканей произведена и с нижне-внутренней поверхности челюсти. Однако выделение деформированной челюсти со стороны полости рта, особенно в заднем отделе и со стороны дна, а также отделение венечного отростка от сухожилия височной мышцы и вылущение суставного отростка из сустава было совершенно невозможно из-за огромных размеров опухоли и спаянности ее с окружающими тканями. Пришлось продлить разрез по срединной линии подбородка и нижней губи. После рассечения слизистой оболочки со стороны нижнего свода преддверия полости рта слева удалось отделить ткани левой половины нижней губы и щеку от опухоли на всем протяжении, до уровня суставного и венечного отростков. Без больших усилий отделено сухожилие височной мышцы от резко утолщенного и деформированного венечного отростка. Пилой Джигли произведено рассечение нижнечелюстной кости по срединной линии (в данном месте она была при внешнем осмотре и рентгенологически неизмененной). После рассечения слизистой оболочки со стороны дна полости рта отделены мягкие ткани с внутренней поверхности челюсти и вывихнута суставная головка из сустава. Сама суставная головка была внешне неизмененной, суставная поверхность ее покрыта гладким хрящом белесоватого цвета. Суставной мениск остался на месте. Слизистая оболочка дна полости рта соединена со слизистой оболочкой щеки. Наложение кетгутовых швов производилось со стороны операционной раны. Внутренняя крыловидная мышца, так же сильно истонченная и атрофичная, как и жевательная, распластана и подшита кетгутом к тканям у нижнего края раны на уровне бывшего расположения угла челюсти. Это же сделано и с жевательной мышцей, но подшита она к верхнему лоскуту. С наружной поверхности культи правой половины нижней челюсти удалено кортикальное вещество кости размером 1X1,5 см. В образованное ложе, изолированное от полости рта, помещено трупное ребро человека (консервированное холодом, срок консервации— 10 месяцев). Верхний конец трансплантата упирался в мениск челюстного сустава, нижний, обнаженный с внутренней стороны от губчатого вещества, соприкасался с освеженным участком культи правой половины нижней челюсти. Рана припудрена порошком из гомостатической губки в смеси с сухим пенициллином (300 000 ME). Трансплантат ушит в ране кетгутовыми швами. На клетчатку наложены погружные швы кетгутом, на кожу — швы конским волосом. Для закрепления правой половины нижней челюсти в правильном положении применена надесневая пластмассовая шина Ванкевич. Во время операции произведено капельное переливание крови и 5% раствора глюкозы путем венесекции на тыльной поверхности левой стопы. Всего перелито 250,0 консервированной одногруппной крови и 400,0 глюкозы.

Послеоперационный период без особенностей, рана зажила первичным натяжением.

Гистологический диагноз — адамантинома.

При обследовании больной через два года после операции аллотрансплантат полностью рассосался. Однако отрезок нижней челюсти закреплен рубцами в правильном положении, и это обстоятельство создает минимальные условия для обработки мягкой пищи в полости рта. Протезами зубов не пользуется.

Из общего количества 46 больных, которым была произведена первичная костная пластика нижней челюсти после удаления опухолей, к неблагоприятным исходам отнесены все 8 наблюдений, в которых были применены аллотрансплантаты.

В остальных наблюдениях исходы первичной костной пластики, с использованием аутотрансплантатов, оказались неодинаковы. В четырех случаях возникло нагноение в ране и отторжение аутотрансплантатов. Наиболее вероятными причинами неблагоприятных исходов в этих случаях являются технические погрешности во время операции и понижение регенеративных возможностей организма больного. Во всех случаях гибели костного аутотрансплантата у больных в послеоперационном периоде формировалось сообщение раны с полостью рта. Мы уже обращали внимание на то, что кратковременное сообщение раны с полостью рта во время операции не ухудшает результатов остеопластики при условии тщательного наложения швов и гладкого заживления раны полости рта на фоне применения эффективных антисептиков (антибиотики, полимерные конструкции со специальными свойствами и др.). Помимо полной гибели трансплантатов, у наших больных встречались и другие осложнения, которые требовали проведения дополнительных лечебных мероприятий, а иногда повторных оперативных вмешательств. К ним относится: образование гематом под линией швов, формирование свищей и образование мелких секвестров, образование слюнных свищей, парез мимических мышц, связанный с травмой лицевого нерва, нагноение в ране в области заимствования трансплантата.

Даже в тех случаях, когда послеоперационные осложнения не приводят к неудачному исходу костной пластики, они неприятны и надолго затягивают пребывание больного в стационаре.

При обследовании в отдаленные сроки наблюдений у нескольких больных свободный конец трансплантата оказался не в суставной впадине, а сместился внутрь. Характер движений нижней челюсти в этих случаях несколько необычный, но больные пользуются съемными протезами зубов. У пяти больных выявлен перелом трансплантатов в связи с травмой. Внимательное обследование больных с переломами трансплантатов еще раз убедило нас в том, что решающее значение для характера поздних формообразовательных изменений костного трансплантата имеет функциональная нагрузка (рис. 66, а, б). Условиями функциональной нагрузки определяется увеличение или постепенная атрофия трансплантата. Во всех случаях перелома трансплантата больные не пользовались по разным причинам протезами зубов.

Окончательные результаты реконструктивно-восстановительных операций в области нижней челюсти у больных злокачественными опухолями находятся в прямой зависимости от наличия или отсутствия рецидива опухоли. В тех наблюдениях, которыми располагаем мы, отдаленные результаты оказались мало утешительными, большая часть больных погибла от генерализации опухолевого процесса в течение ближайших 1,5—2 лет после операции.

Объем первичных реконструктивно-восстановительных операций по возмещению изъянов верхней челюсти, образовавшихся после удаления опухолей, бывает минимальным и ограничивается, как правило, использованием приемов местной пластики.

Для восстановления функции жевания больным этой группы необходимо обеспечить индивидуальное протезирование. Сравнительно легко эти вопросы решаются при дефектах верхней челюсти в пределах альвеолярного отростка, сложнее при односторонних и тотальных дефектах верхней челюсти. Для обеспечения протезами этих больных нужен специализированный стоматологический кабинет и зуботехническая лаборатория.

При первичных злокачественных опухолях верхней челюсти окончательные результаты лечения пока еще мало благоприятны. По данным одной из клинических баз кафедры хирургической стоматологии ЛМИ (стоматологическое отделение Ленинградской областной клинической больницы) в период с 1961— 1971 гг. находилось на лечении 74 больных со злокачественными опухолями верхней челюсти.

Операция резекции верхней челюсти была произведена всем 74 больным. 26 из них в связи с клинически определяемыми метастазами в шейных лимфатических узлах произведена операция Крайля.

Химиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде (внутривенное введение циклофосфамида, тиоТЭФа и др.) было применено 38 больным.

Изучение отдаленных результатов лечения этой группы больных показало, что среди лечившихся больных с опухолями верхней челюсти здоровы свыше 5 лет 12 человек, живы без метастазов и рецидивов через 2—3 года после лечения — 9 человек, от 3 до 4 лет — 8 человек, от 4 до 5 лет — 3 человека (табл. 13).

Остальные 43 человека умерли в первые 1—2 года после лечения от рецидивов и метастазов.

Следует отметить, что умершие 42 человека поступили на лечение в поздних стадиях заболевания (III—IV стадии).

Наилучшие отдаленные результаты лечения получены у больных I—II стадии заболевания (10 больных), среди которых живут свыше 5 лет после лечения 9 человек.

В настоящее время отдаленные результаты лечения больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области после хирургического удаления, ведущего к возникновению обширных сочетанных изъянов мягких тканей и костей, изучаются также и в клинике челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова.

В.А.Дунаевский
Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей

« 1 [2]
[ Вернуться в раздел Онкология ]

Главное меню
 Главная
 Лекарства
А
Б
В
Г
Д
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
Р
С
Т
У
Ф
Х
Ц
Ч
Ш
Щ
Э
Ю
Я
#
 Терминология
 Организации
Добавить
Популярные
Рейтинг
 Статьи
 Архив файлов

Реклама...


Разделы статей
 Анатомия
 Акушерство
 Венерология
 Гигиена
 Гинекология
 Гистология
 Диеты и питание
 Здоровый образ жизни
 Народная медицина
 Неврология
 Нетрадиционная медицина
 Онкология
 Офтальмология
 Патофизиология
 Психиатрия
 Соц. медицина
 Стоматология
 Суд. медицина
 Терапия
 Травматология
 Фармакология
 Хирургия
 Другое




© 2017 Syktuo.ru - Информационная справочно-поисковая система по медицине.
При копировании материалов указание прямой гиперссылки на syktuo.ru обязательно.



Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики, лечения и не может служить заменой очной консультации врача.