18. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей
НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ О РЕЗУЛЬТАТАХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Для выяснения практической ценности тех или иных способов лечения опухолей челюстно-лицевой локализации необходимо изучить отдаленные результаты. Как было видно из приведенных наблюдений, в клинике челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова широко практикуется первичная кожная пластика при лечении опухолей покровных тканей. Однако такая точка зрения разделяется не всеми специалистами.
В клинической онкологии давно назрел вопрос для разрешения целесообразности и допустимости первичной кожной пластики после ликвидации первичного очага поражения при раке, саркоме и особенно меланоме кожи. Среди онкологов издавна существует мнение об опасности первичных кожнопластических операций после иссечения злокачественных опухолей наружных локализаций. При этих опухолях чаще всего делается широкое электроножевое иссечение их с пред- или послеоперационной лучевой терапией, после чего больные оставляются с зияющей раной, которая по мере самостоятельного заживления часто подвергается грубому обезображивающему рубцеванию с нарушением ряда функций, что пагубно сказывается на общем состоянии больного. Если в дальнейшем не наступает рецидива опухоли, то производится вторичная кожная пластика. Абсолютным противопоказанием к первичной кожной пластике считались дефекты, образующиеся после хирургического удаления злокачественных меланом кожи.
Недостаточно изучена и мало освещена в литературе первичная кожная пластика после иссечения сарком кожи и мягких тканей. Сдержанное отношение к пластике при этих формах злокачественных опухолей обусловлено отрицательным высказыванием некоторых довольно авторитетных авторов, усматривающих в первичной пластике угрозу возникновения частых и ранних рецидивов в условиях наложения кожного трансплантата, невозможности применения лучевой терапии в послеоперационном периоде. Необходимо также подчеркнуть, что в сборнике инструкций по вопросам организации онкологической помощи, профилактики диагностики и лечения злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний (1956) указано следующее: «Рану после иссечения злокачественных меланобластом кожи рекомендуется сузить, но не зашивать. Пластическое закрытие дефекта недопустимо».
Но в онкологии, так же как и во всех областях человеческих знаний, жизнь, складывающаяся из опыта и наблюдений, периодически вносит свои, порой весьма существенные, коррективы в то, что кажется окончательно решенным и установленным. Так, многие годы среди онкологов существовало мнение о недопустимости гемотрансфузий онкологическим больным из-за возможного стимулирования роста злокачественных опухолей. Сейчас кровь, как ценное лечебно-профилактическое средство, имеет самое широкое применение и в онкологии. Также была доказана необоснованность предостережений от биопсии ряда злокачественных опухолей. В настоящее время трудно представить себе комплекс диагностических исследований без биопсии при многих злокачественных новообразованиях.
С внедрением в практику лечения злокачественных опухолей кожи лучевой терапией намечается некоторый спад развития восстановительной хирургии (Carl, Schaab, Sako, 1973). Хирургическому лечению стали подвергаться устойчивые к лучевому воздействию, рецидивные и далеко зашедшие формы злокачественных опухолей, т. е. такие опухоли, радикальное удаление которых часто оказывается невозможным или недостаточным. Естественно, что после подобных хирургических вмешательств с применением первичной кожной пластики изъянов нередко возникали ранние рецидивы опухолей. Видимо, это и послужило поводом к отказу от первичной кожной пластики изъянов после иссечения злокачественных опухолей кожи и к ее выполнению на отдаленных сроках заживления ран, когда якобы становится меньшей угроза рецидива.
Злокачественные опухоли кожи чаще бывают эпителиального происхождения. По данным Института экспериментальной и клинической онкологии Академии медицинских наук СССР, эпителиальные злокачественные опухоли кожи составляют 97% и локализуются преимущественно в области лица в 89% (А. И. Пачес, 1971). Поэтому стремление некоторых хирургов к более экономному иссечению злокачественных опухолей на лице, чтобы избежать больших изъянов кожи и не очень нарушить косметику, также нередко приводило к рецидивам опухоли, что давало основание видеть причину рецидивирования злокачественных опухолей в первичной кожной пластике. Уместным будет сказать и о том, что при иссечении (чаще электроножом) распадающихся опухолей молочной железы хирурги всегда стремятся закрыть рану во время операции, прибегая нередко к различным видам первичной кожной пластики, не боясь рецидива опухоли.
Однако в последние годы все чаще появляются сообщения отечественных и зарубежных авторов об успешном применении первичных кожнопластических операций у онкологических больных. Некоторые авторы (Н. Н. Блохин, 1955, и др.) пропагандируют метод первичной кожной пластики во всех случаях иссечения злокачественных опухолей кожи, включая и меланобластому. Причем рядом специальных исследований (Н. Т. Аббасов, 1967) показано, что пересаженный дермоэпидермальный лоскут устойчив к действию ионизирующего излучения и что перфузия химиопрепаратов не влияет отрицательно на приживление свободно пересаженного расщепленного лоскута и заживление раны. Сторонники первичной кожной пластики считают, что преимуществом последней при оперативном лечении опухолей кожи является стремление к большой радикальности иссечения опухоли (Н. М. Александров, 1968). Не следует уменьшать объем иссекаемых тканей, чтобы уменьшить кожный дефект. Только уверенность в радикально выполненной операции является показанием к осуществлению первичной кожной пластики. Опыт показывает, что нет такой локализации изъяна кожи на поверхности человеческого тела, который нельзя было бы закрыть первичной кожной пластикой.
Сложность пластических операций в онкологии заключается в том, что на первом месте должно быть соблюдение принципа радикального удаления опухоли, а затем уже возмещение анатомического дефекта, но ни в коем случае не наоборот, ибо при нерадикальном иссечении опухоли неминуемый рецидив ее создает более значительные трудности в последующем лечении больного. А если учесть, что более 70% опухолей локализовались на открытых участках тела в области головы, лица, шеи, то задача восстановительной хирургии становится ничуть не менее сложной, чем первая.
Для углубленного изучения этого вопроса мы совместно с Б. А. Мануйленко проанализировали клинические наблюдения, где при лечении опухолей наружных локализаций была использована первичная кожная пластика. Эти исследования проводились в Сахалинском областном онкологическом диспансере. Мы убедились в большой целесообразности использования приемов первичной кожной пластики.
Задача была облегчена еще и тем, что Сахалинская область является островной областью и имеет относительно стабильное население. Поэтому больных можно было наблюдать периодически в течение длительного периода времени. С 1956 по 1972 год в Сахалинском областном онкологическом диспансере было оперировано 150 больных, из них в первые 10 лет оперировано 17 человек. Это в основном больные, которым производились операции на нижней губе по поводу рецидивного или рентгенорезистентного рака.
В последние 5 лет диапазон вмешательств расширился, стали производить кожнопластические операции по поводу длительно не заживающих ран после мастэктомий или лучевой терапии и удаления других кожных опухолей кожи, головы, шеи, конечностей.
Благоприятные результаты хирургического лечения опухолей кожи головы, лица, шеи с применением местнопластических операций позволили использовать этот метод при лечении опухолей других локализаций и применить при больших изъянах кожи свободную кожную пластику или сочетание различных методов пластики.
Из числа оперированных мужчин и женщин было почти равное количество (73 из 77 соответственно); возраст — от 11 до 88 лет. Больше половины больных (89 человек, или 59,3%) было в возрасте 41—60 лет, что соответствует литературным данным. Больные раком кожи и губы составляли большинство (88 человек), из них плоскоклеточный рак — у 25, базально-клеточная эпителиома — у 63, меланома — у 13, саркома кожи и мягких тканей — у 7 человек, доброкачественные опухоли — у 20 человек, другие заболевания — у 17. У 5 человек гистологическое исследование не производилось. Это больные с послеоперационными дефектами или гранулирующими ранами после удаления молочной железы или дефектами нижней губы, с трахеостомой (закрытие стомы с применением местной кожной пластики). У 12 больных наблюдались первичномножественные опухоли, у 7 — множественные базалиомы лица и головы, у 1 больной 3 опухоли разного гистологического строения: эпидермоидный рак кожи носа, дерматофибросаркома скуловой области справа и базально-клеточная эпителиома скуловой области слева, у 1 больной 82 лет — рак желудка (оперирована) и базалиома верхнего века, у 1 — рак молочной железы и базалиома, у 2 больных — рак легкого и базалиома.
Опухоли или язвы локализовались на лице у 89 человек, на голове у 14, на шее — у 7, на туловище — у 20 и на конечностях — у 20. Некоторым больным производилось по 2 и больше операций одновременно или с перерывом по поводу первичномножественных (9) или рецидивных (2) опухолей или дефектов и осложнений (2) после произведенных ранее пластических операций. Поэтому 150 больным произведено 176 операций.
Выбор метода кожной пластики обычно зависел от локализации, размеров, формы изъяна и других обстоятельств.
Пластические операции могут быть показаны в некоторых случаях после паллиативных хирургических вмешательств, предпринятых с целью избавления больных от распадающихся опухолей, вызывающих сильные боли и нарушение основных функций, а также при некоторых одиночных метастатических опухолях кожи при сохранившемся удовлетворительном общем состоянии больного. Мы оперировали 8 таких больных. Первичная кожная пластика выполнена нами у 145 больных (169 операций) с хорошими непосредственными результатами.
Осложнения в виде частичного некроза лоскута или нагноения наблюдались у 28 больных, из них у одного больного разрез проходил в зоне опухолевой инфильтрации, в связи с чем произведена повторная операция иссечения остатков опухоли.
Все эти осложнения составили 15,7%, что соответствует литературным данным (13% —X. Ш. Мирохмедов, 1969; 13,46% — А. К. Аббасов, 1967; 18,1% —И. А. Сорочан, 1971). В большинстве своем эти осложнения не повлияли на функциональные и косметические результаты.
У двух больных наступил некроз, большей части перемещенного лоскута; у одного из них лоскут на шею и затылок перемещен со спины. Заживление вторичное, потребовалась пересадка на грануляции по Ревердену. У другой больной, оперированной по поводу IV стадии рака кожи головы с вовлечением в процесс и разрушением свода черепа, ушной раковины, наступил некроз большей части лоскута, перемещенного с шеи, что потребовало дополнительной пластики свободным расщепленным лоскутом кожи, но полного заживления достичь не удалось в связи с множественными рецидивами опухоли со стороны твердой мозговой оболочки, по поводу чего больной проводилась лучевая терапия. Одна больная, оперированная по поводу злокачественной меланомы головы, умерла в стационаре от множественных метастазов.
Из 145 оперированных больных прослежены 132. Из 13 непрослеженных 7 человек были с доброкачественными опухолями, 3 — с базалиомами и 3 — с рецидивами рака нижней губы. Непосредственное излечение наступило у 143 больных, 2 умерли в стационаре: одна больная умерла от метастазов меланомы кожи головы, другая — от метастазов рака шейки матки (оперирована по поводу лучевой язвы левой подвздошной области).
Рецидивы злокачественных опухолей возникли у 5 больных, из них у 4 — в течение 5—6 месяцев, у 1 больного — через 4 года. Рецидивы возникли у больных, оперированных по поводу IV стадии рака кожи головы (1 человек), III стадии рака нижней губы язвенно-инфильтративной формы (1 человек), рецидива рака нижней губы после лучевой терапии (1 человек; повторный рецидив после частичной резекции наступил через 4 года), рака кожи тыла правой кисти II стадии (1 человек), первичномножественных злокачественных опухолей лица разного гистологического строения (1 человек). Первые двое больных умерли, трое — повторно оперированы.
Из 132 прослеженных больных умерли 28, из них 11 —от неопухолевых заболеваний и 17 — от прогрессирования опухолевого процесса. Из 17 больных, умерших от основного заболевания, 8 страдали злокачественной меланомой (умерли до 1 года 3 чел., от 1 до 2 лет — 3 чел., от 2 до 3 лет — 2 чел.), 3 человека страдали раком нижней губы, умерли все до 1 года, один из них оперирован с III стадией язвенно-инфильтративной формы, 2 — по поводу рецидива рака нижней губы; 3 человека умерли от рака молочной железы, из них одна — до 1 года, оперирована по поводу рецидива, от 1 года до 2 лет умерла 1 больная, которая оперирована паллиативно с IV стадией, и одна больная прожила более 3 лет; 1 больная оперирована по поводу рака кожи головы IV стадии, умерла через полтора года; 2 человека страдали саркомой мягких тканей и кожи, умерли в течение первых двух лет, один из них оперирован с паллиативной целью по поводу распадающегося метастаза нейросаркомы средостения в поясничную область, другой оперирован по поводу неоднократно рецидивирующих опухолей кожи.
Отдаленные результаты лечения выглядят следующим образом: 35 больных жили до 1 года, 22 — от 1 до 2 лет, 10 — от 2 до 3 лет, 12 — от 3 до 4 лет, 8 — от 4 до 5 лет и 7 больных живы свыше 5 лет. Количество больных без рецидивов составило 91 человек.
Личный контакт и переписка с оперированными свидетельствуют о вполне удовлетворительных косметических и функциональных результатах. Это дает нам основание при соответствующих показаниях шире прибегать к хирургическому лечению опухолей кожи и мягких тканей с применением первичной кожной пластики.
В связи с применением первичных пластических операций при хирургическом иссечении опухолей мягких тканей приобретает особенную актуальность вопрос об использовании электроножа для удаления опухоли. К настоящему времени можно считать полностью доказанной целесообразность применения электроножа в онкохирургии. Однако в челюстно-лицевой хирургии, при операциях на лице, когда заранее планируется первичное пластическое возмещение изъяна тканей, образующегося после иссечения опухоли, хирурги, как правило, электроножом не пользуются или прибегают к «освежению» краев раны после электрокоагуляции обычным скальпелем (П. В. Наумов, 1973).
Для углубленной разработки вопроса о возможности применения первичной пластики после электроиссечения опухолей мягких тканей челюстно-лицевой области Г. Левике (выпускник I ЛМИ, аспирант нашей кафедры) провел специальные экспериментальные и клинические исследования. Основной клинический материал обобщен в Клинике челюстно-лицевой и пластической хирургии Университета г. Иена (ГДР), где работает Г. Левине в настоящее время под руководством проф. X. Хайнера.
Результаты первичной пластики после электроэксцизии оказались вполне благоприятными, но только при выполнении определенных методических рекомендаций. Методические рекомендации были выработаны на основании данных, полученных в эксперименте. Было установлено, что заживление ран, нанесенных электроножом и скальпелем, различается только по срокам. Более усиленный ток на электроноже довольно заметно задерживает заживление раны. Между тем, по ходу экспериментальных исследований на основе определения ферментативной активности в биопсированных материалах кожи и новообразований человека было показано, что при электроиссечении опухоли хирург стремится использовать высокую силу тока с целью более глубокого воздействия на ткани. В действительности же получается только более широкий коагуляционный некроз тканей края раны. Поэтому практически вполне достаточно провести электроиссечение с применением тока слабой силы, обеспечивающей незначительную коагуляцию тканей края раны. Хирургическое вмешательство, выполненное в таком режиме, приводит к образованию ран, заживление которых задерживается незначительно.
Для улучшения условий заживления раны и приживления лоскутов и трансплантатов следует шире применять местную гипотермию, особенно в послеоперационном периоде. Если судить по ферментативной активности, то можно сказать, что за счет своеобразной «консервации» ферментов в ткани, находящейся в состоянии гипоксии, клетки будут жизнеспособны более продолжительное время.
В клинической части работы у 103 больных с различной локализацией опухоли было доказано, что при соблюдении приведенных рекомендаций, придерживаясь режима работы электроножом и обеспечивая должным образом послеоперационный уход за больным, первичную пластику тканей после электроэксцизий выполнить возможно. По ближайшим и отдаленным результатам в косметическом отношении они не уступают результатам 148 первичных пластик после иссечения опухолей скальпелем.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей слизистой оболочки дна полости рта и языка свидетельствуют об определенной зависимости благоприятных исходов лечения от того, в какой клинической стадии развития опухоли начато комбинированное лечение.
Представляют определенный практический интерес данные, относящиеся к результатам лечения опухолей околоушных слюнных желез.
На протяжении пяти лет (с 1969 г.) в отделении хирургической стоматологии Ленинградской городской онкологической больницы и в течение десяти лет (с 1962 г.) в клинике челюстнолицевой хирургии I Ленинградского медицинского института им. акад. И. П. Павлова находилось на стационарном лечении больных с опухолевым процессом околоушных слюнных желез 319 человек (соответственно 103 и 216), из них женщин — 221 человек, мужчин — 98. По возрасту больные распределялись: до 20 лет—12 человек, от 21 до 30 лет — 28, от 31 до 40 лет — 57, от 41 до 50 лет — 71, от 51 до 60 лет — 79, от 61 до 70 лет — 56, от 71 до 80 лет и старше — 16 человек.
По данным микроскопического исследования опухоли околоушных слюнных желез распределялись следующим образом:
Из общего числа больных (319 человек) 253 человека лечились по поводу смешанной опухоли околоушной слюнной железы, при этом образования располагались справа у 132, слева —у 121 человека. Смешанные опухоли околоушных слюнных желез росли медленно, при этом отсутствовали функциональные нарушения лицевого нерва. Образования были безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Кожа над образованием в цвете не изменялась, собиралась в складку. На сиалограммах при смешанных опухолях околоушной слюнной железы определялся дефект наполнения за счет окаймления образования мелкими и крупными протоками, которые располагались по его поверхности и имели нормальное строение, сохраняли при этом последовательное разветвление. Если опухоль располагалась в периферических отделах железы, то дефект наполнения определялся четко, а при расположении опухоли в глубоких отделах протоки и дольки железы проецировались над видимым дефектом наполнения.
Более 85% больных с опухолями околушных слюнных желез, в том числе и со смешанными образованиями, проходили обследование у стоматолога в поликлинике Ленинградского городского онкологического диспансера, затем в плановом порядке поступали для лечения в стационар.
В стационаре 224 больным со смешанными опухолями проведено только хирургическое лечение с последующим микроскопическим исследованием тканей, удаленных во время операции.
23 больным, у которых при обследовании онкологом в ГОД было выявлено усиление роста смешанных образований, проведено комбинированное лечение: оперативное — удаление опухоли в пределах здоровых тканей с последующим курсом наружной телегамматерапии на аппарате «ГУТСО-400» — 4000 рад. Осложнения в послеоперационном периоде, в виде пареза мимических мышц, имели место у 5 человек. Паралич мимической мускулатуры наступил у одного больного после полного удаления околоушной слюнной железы, пораженной опухолевым процессом.
До операции этому больному проведен курс телегамматерапии в дозе 4000 рад. 4 больным со смешанными опухолями околоушных слюнных желез проводилось симптоматическое лечение ввиду наличия противопоказаний к оперативному вмешательству со стороны внутренних органов. 2 больных отказались от оперативного вмешательства и были выписаны из стационара под наблюдение онколога ГОД.
Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных со смешанными опухолями околоушных слюнных желез прослежены нами от 1 года до 9 лет у 239 человек, при этом выздоровление наблюдалось у 229 человек. 10 больных поступили в стационар с рецидивом смешанных опухолей околоушных слюнных желез, причем 7 больных (из 10) ранее подвергались оперативному вмешательству по поводу первичной опухоли в других стационарах и в поликлинических условиях. При анализе причин рецидивов выявлено, что у 6 человек во время удаления первичной опухоли была нарушена целость капсулы. Рецидивы у этих больных наступили в сроки от 3 месяцев до года, у 3 больных во время повторной операции были обнаружены множественные опухолевые узлы различной величины. Так, у одной больной при повторной операции по поводу рецидива было удалено 20 опухолевых узлов.
17 больных находились на стационарном лечении по поводу доброкачественных опухолей околоушных слюнных желез, из них цистаденомы — у 3, аденолимфомы — у 4, цистаденопапилломы — у 6, липомы — у 4 больных. Данные сиалограмм, полученные у этой группы больных, не показали каких-либо типичных изменений, которые позволили бы отличить эти образования от смешанных опухолей. Диагноз у этих больных окончательно мы установили на основании клинико-морфологических данных. Образования были удалены хирургическим путем с последующим гистологическим исследованием операционного материала. В настоящее время больные практически здоровы, признаков рецидива опухоли нет.
У 3 больных клинически и патологоанатомически определена дермоидная киста околоушной слюнной железы. Этим больным проведено оперативное вмешательство — удаление образования, послеоперационное течение гладкое.
В.А.Дунаевский
Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей
|
