19. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анатомические и косметические нарушения области лица и челюстей приводят к сложным и разнообразным расстройствам жизнедеятельности всего человеческого организма. Поэтому вполне естественно и оправданно стремление хирурга к сочетанию операции «калечащей», призванной радикально удалить опухоль, с операцией восстановительной, обеспечивающей возмещение образовавшихся дефектов.

За последние три десятилетия большое внимание уделено применению методов пластической восстановительной хирургии при лечении больных опухолями челюстно-лицевой локализации.

И здесь имеются значительные достижения, что доказывает обобщение накопленного опыта. Однако постоянно возникает много дополнительных проблемных задач, на которые пока еще не получено исчерпывающего ответа.

Научно-проблемные изыскания в клинике челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова ведутся по следующим направлениям:

I. Поиск индивидуального лечебного воздействия на опухоль. Анализ литературных данных и собственных наблюдений позволяет нам считать, что решение этого вопроса должно быть конкретным, индивидуальным относительно каждого больного. Выбор одного из методов — хирургического, лучевого или химиотерапевтического — должен обосновываться фактическими данными о гистологическом типе опухоли, ее анатомической локализации и клинической распространенности.

Мы рекомендуем для больных с незлокачественными истинными опухолями, злокачественными опухолями (высокодифференцированными), резистентными к лучевому воздействию, и злокачественными опухолями в начальных стадиях клинического развития преимущественно хирургическое удаление опухоли; для больных злокачественными опухолями (дифференцированными) в выраженных стадиях клинического развития комбинированное лечение, с активным использованием хирургических (в том числе и расширенных) оперативных вмешательств, в тех случаях, когда определяются анатомические границы опухоли; для больных злокачественными низкодифференцированными и злокачественными опухолями в далеко зашедших клинических стадиях развития — комбинированное лечение, с преимущественным использованием лучевого лечения и химиотерапии.

Изложенные рекомендации могут быть использованы в качестве схемы для выработки индивидуальных показаний к применению рационального способа лечения больного опухолью челюстно-лицевой локализации.

II. Установление сроков первичных и вторичных пластических реконструктивно-восстановительных операций.

Как и при решении первой задачи, это находится в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного больного. Первичные пластические операции должны, безусловно, выполняться в тех случаях, когда приемы пластики могут быть органически введены в общий план операции, когда дополнительные оперативные вмешательства, связанные с трансплантацией тканей, не окажут дополнительного неблагоприятного влияния на больного.

В остальных случаях восстановительные операции следует отложить на длительное время, а нуждающихся больных обеспечить соответствующими индивидуальными ортопедическими конструкциями.

III. Определение видов трансплантатов для возмещения дефектов, образовавшихся после хирургического удаления опухоли челюстно-лицевой области. Имея в виду иммунологические аспекты онкологии и реконструктивной хирургии, мы рекомендуем прежде всего аутотрансплантаты, широкое использование имплантатов, по особым показаниям аллотрансплантатов. От пересадки ксенотрансплантатов мы воздерживаемся.

IV. Влияние предоперационного облучения на показания к первичным пластическим операциям.

Данные литературы и наблюдения клиники позволяют сделать нам вывод о том, что предоперационное облучение не оказывает влияния на решение вопроса о проведении первичной пластической операции в области головы и шеи. Необходимо лишь и дальше совершенствовать методику облучения с таким расчетом, чтобы зоной облучения оказывалась только опухоль и ее поля.

V. Влияние химиотерапии на показания к первичным пластическим операциям. Эта задача решается всегда трудно, сугубо индивидуально и находится в зависимости от состояния больного, распространенности опухоли, ее типа. Если возникают показания к операции вообще, то следует иметь в виду также возможность использования первичных пластических операций.

VI. Дальнейшее совершенствование организационных форм обеспечения онкологических больных стоматологического профиля.

История развития отечественной онкологии показывает, что диспансер, как специализированное лечебное учреждение, обеспечивает наиболее совершенную постановку диагноза и высококвалифицированную лечебную помощь специалистов, организует наиболее эффективное дальнейшее лечение больного.

Около 50 лет назад в организации противораковой борьбы в нашей стране наметилось два направления, одно из которых отрицало необходимость создания специализированных онкологических учреждений — диспансеров, онкологических институтов и т. д. Практика показала, что наиболее правильная позиция была занята крупнейшими советскими онкологами П. А. Герценом, Н. Н. Петровым и др., которые высказывались за создание сугубо специализированной онкологической службы.

Онкологическая койка в общесоматических стационарах, как правило, используется не по профилю. Лечение больных с опухолями в таких учреждениях нередко приобретает односторонний характер, а это в свою очередь ведет к частым неудовлетворительным отдаленным результатам, дискредитирует утвердившие себя оперативные методы. Вне сомнения, что госпитализация больного, нуждающегося в лучевом или комбинированном лечении, должна быть осуществлена только в учреждение, соответствующим образом оснащенном для этой цели.

К сожалению, до сего времени в структуру онкологической службы СССР стоматология как самостоятельный клинический раздел официально не входит. Госпитализация больных стоматологического профиля, нуждающихся в лучевом и комбинированном лечении, нередко производится в общие стационары. Это подтверждает наш личный опыт и материал, проанализированный за 26 лет — по учету, лечению и обеспечению онкостоматологических больных в Ленинграде.

Мы считаем, что лечение и обслуживание больных с опухолями челюстно-лицевой области требует особого подхода в организационном решении этого вопроса, так как имеет ряд своих характерных специфических особенностей, возникающих на различных этапах оказания помощи. Среди них выделяются следующие:

1) первичные злокачественные опухоли челюстно-лицевой области, особенно опухоли полости рта, диагностируются чаще всего в III—IV стадиях. Это ведет к необходимости применения у значительной части больных комбинированного, а в некоторых случаях только лучевого лечения. Такого же подхода требует и лечение регионарных метастазов, а иногда — рецидивов рака;

2) оперативные вмешательства у онкостоматологических больных сопровождаются стойким и значительным обезображиванием лица. Период реабилитации у них (при благоприятных отдаленных результатах), в связи с многоэтапностью восстановительных мероприятий, требует длительного пребывания в лечебном учреждении;

3) возвращение больных к трудовой и общественной деятельности может быть успешным в том случае, когда объем мероприятий в плане лечения или реабилитации каждого из них как в условиях стационара, так и вне его осуществляется одними и теми же специалистами, постоянно курирующими все звенья сложившегося в городе и области «потока» онкологических больных;

4) применение, методов пластической восстановительной хирургии должно входить в общий план лечения больных с опухолями челюстно-лицевой области. Это требует подготовки специалиста нового тина — стоматолога-онколога, владеющего методами реконструктивной хирургии.

В настоящее время сложившаяся в стране специализированная стоматологическая служба и уровень подготовки кадров по стоматологии в состоянии обеспечить своевременную диагностику опухолевых процессов в челюстно-лицевой области. Весь комплекс лечебных мероприятий, в том числе и в периоде реабилитации, может быть квалифицированно и своевременно использован только при условии соответствующей организации дела обеспечения онкологических больных стоматологического профиля.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Методические указания по практическому применению карт с краевой перфорацией для ручной обработки в клинике хирургической стоматологии I ЛМИ им. акад И. П. Павлова

Канцер-регистр опухолей челюстно-лицевой области, полости рта; локализация — язык, дно полости рта.

Канцер-регистр состоит из набора карт с двухрядной краевой перфорацией для ручной обработки, предназначенных для учета и хранения научной тематической информации. Доказана объективность и в то же время достаточная простота использования этого метода в медико-биологических исследованиях, в клинической медицине. При работе с двухрядными перфокартами для ручной обработки, на которых размещена вся научная информация по характеристике опухолей основных локализаций челюстно-лицевой области и полости рта, следует руководствоваться следующим;

1. Канцер-регистр опухолей челюстно-лицевой области, полости рта представлен рядом тематических перфокарт стандартных размеров и назначения (в данном случае — К-4, содержащая около 300 краевых отверстий). Количество и тематика единиц канцер-регистра соответствует основным локализациям опухолевого процесса в челюстно-лицевой области и в полости рта (верхняя челюсть, язык, дно полости рта и т. д.).

2. В известном объеме перфокарта содержит информацию, которая заносится от руки. В основном же информация размещается за счет механической манипуляции в области краевых отверстий. В идеале — это работа со специальными щипцами, выпускающимися отечественной промышленностью. Однако вполне успешно ту же процедуру можно выполнять с помощью небольших ножниц. Сущность манипуляции сводится к тому, что в соответствии с выбранным кодом вырезаются одно или несколько отверстий, которые соответствуют тому или другому признаку в одном из указанных на перфокарте полей.

3. Цифры по краям полей перфокарт, например 1—12, 2—15, 5—15 и т. д., обозначают соответственно номер поля и количество признаков в понятии, указанном в данном поле.

Для каждого больного на момент заполнения перфокарты в любом поле может быть выбран, как правило, только одни признак, наиболее точно отражающий особенности развития опухолевого процесса именно у него. Цифры над отверстиями в зависимости от их расположения по отношению к перфорациям означают по существу код, избранный для данного поля. В данной единице канцер-регистра (язык и дно полости рта) использован прямой код, когда одно отверстие соответствует только одному признаку, например 3-е и 4-е поля, а также коды из 3, 4 и 5 пар отверстий, которые дают возможность зашифровать от 12 до 35 признаков в пределах одного поля.

4. Для работы с комплектом перфокарт по определенной локализации, где все возможные признаки в имеющихся на перфокарте полях уже зашифрованы, необходимо иметь 2—3 металлических спицы и ящик-сепаратор специальной конструкции с откидывающимся дном.

5. Перфокарты, входящие в канцер-регистр, являются научным документом медицинского назначения. Срок ее хранения бессрочный. Заполнение перфокарты производится в тот момент, когда больной в стационаре, реже в другом лечебном учреждении, попадает под контроль врача. Впоследствии время, в течение которого дополнительная информация, получаемая уже в порядке диспансерного наблюдения за больным, определяется прогнозом и также заносится в ту же перфокарту.

Для шифровки к краткому описанию принципа пользования канцер-регистром прилагается список дескрипторов, позволяющих заполнять информацией перфокарты по локализации «язык, дно полости рта».

В.А.Дунаевский
Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей