|
|
формы нарушений гипоталамо-гипофизарной системы
24. ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЕ (НЕЙРОЭНДОКРИННОЕ,
2ГИПОТАЛАМИЧЕСКОЕ) ОЖИРЕНИЕ
Гипоталамо-гипофизарное ожирение отмечается у одной
трети больных с патологической тучностью и связано с пораже-
нием гипоталамуса.
ЭТИОЛОГИЯ. Среди причин заболевания указывают на вирус-
ную или хроническую инфекцию, интоксикацию, травму черепа,
опухолью мозга, кровоизлияния, а также генетическую предрас-
положенность.
ПАТОГЕНЕЗ. Развитие болезни связывают с поражением ядер
гипоталамуса, регулирующих аппетит. Экспериментально уста-
новлено, что поврежедение вентромедиальных ядер гипоталамуса
сопровождается резким повышением аппетита и развитием ожире-
ния. Первичное поражение гипоталамуса также ведет к повыше-
нию аппетита, следствием чего является избыточное отложение
жира, повышенное образование жира и углеводов.
В прогрессировании заболевания участвуют и другие эн-
докринные железы. для больных ожирением характерен гиперин-
сулинизм, повышенное содержание в крови и ускоренное выделе-
ние с мочой кортикостероидов. Понижается в крови уровень со-
матотропина и повышается уровень кортикотропина. Снижение
секреции соматотропина, участвующего в липогенезе, может
иметь значение в генезе ожирения. Нарушается реакция гормо-
нов на функциональные пробы. Снижается гонадотропная функция
гипофиза, следствием чего является гипофункция половых желез
с клиникой гипогонадизма.
Кроме эндокринных для больных ожирением характерны ме-
таболические нарушения (стойкая гиперлипидемия, изменение
электролитного обмена). Следовательно, при ожирении развива-
ется ряд эндокринно-обменных нарушений, свойственных таким
обменным заболеваниям, как сахарный диабет и атеросклероз.
При специальных исследованиях выявляется, что у людей, стра-
дающих ожирением, глюкозотолерантный тест нарушается в 7-10
раз чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Вот почему в
настоящеевремя ожирение рассматривается как фактор риска,
предполагающий к развитию сахарного диабета и атеросклероза.
Следствием нарушения гипоталамической регуляции и пере-
численных гормональных нарушений является нарушение баланса
между липогенезом и липолизом в сторону преобладания процес-
сов липогенеза.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Отмечается равномерное отложение жира в
подкожной клетчатке, сальнике, околопочечной клетчатке, в
сердце, печени, поджелудочной железе. Развивается жировая
инфильтрация печени и других паренхиматозных органов. При
отдельных формах ожирения может быть избирательное отложение
жира в виде узлов-липом. Гистологической особенностью жиро-
вой ткани при ожирении является увеличение размеров и коли-
чества жировых клеток-адипоцитов, состоящих приемущественно
из триглицеридов.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Выделяют следующие формы ожирения:
- алиментарно-конституциональное;
- гипоталамо-гипофизарное;
- эндокринно-обменное;
- церебральное.
Алиментарно-конституциональное ожирение часто носит се-
мейный характер. К нему относится большинство случаев ожире-
ния (70%). В основе его развития лежит переедание, недоста-
точная физическая активность, наследственная предрасположен-
ность.
Гипоталамо-гипофизарное ожирение включает, помимо опи-
саной ниже формы, отдельные разновидности: болезнь Барраке-
ра-Симмондса, болезнь Деркума (генерализованный липоматоз),
синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха. В эту же группу входит
церебральное ожирение на почве поражения ЦНС.
В происхождении эндокринно-обменного ожирения большую
роль играет также нарушение гипоталамо-гипофизарной регуля-
ции. Выделение в отдельную группу обусловлено тем, что ожи-
рение при этом является симптомом эндокринного заболевания.
К этим заболеваниям относятся следующие: болезнь Иценко-Ку-
шинга, синдром Лоуренса-Муна-Бидля, синдром Штейна-Левента-
ля, синдром Морганьи-Стюарта-Мореля, ожирение при гипотирео-
зе, гиперкортицизме, гипогонадизме.
Баранов В.Г. все формы ожирения объединяет в две груп-
пы:
1 - первичное (эссенциальное), когда входит основная масса
случаев алиментарно-конституциального ожирения;
2 - вторичное (симптоматическое) на почве каких-либо патоло-
гических процессов.
25. АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ
2(СИНДРОМ ПЕХКРАНЦА-БАБИНСКОГО-ФРЕЛИХА)
Адипозогенитальная дистрофия - одна из форм гипоталами-
ческого ожирения. Характеризуется сочетанием ожирения с ги-
погенетализмом. Заболевание встречается у детей дошкольного
возраста и подростков в препуберантном периоде. Если заболе-
вание развивается у взрослых на почве травмы, восполнения
или опухоли и сопровождается ожирение и вторичной гениталь-
ной атрофией, следует говорить о гипоталамическом синдроме
(Юлес М., Холло И., 1963). Заболевание встречается с одина-
ковой частотой у мальчиков и девочек с той лишь разницей,
что у мальчиков раньше обнаруживается генитальная гипопла-
зия.
Первое описание синдрома связывают с именем русского
врача Пехкранца (1889). В последующем подобные синдромы, ха-
рактеризующиеся сочетанием ожирения и гипогенитализма, опи-
саны Бабинским (1900) и Фрелихом (1901). Именем этих иссле-
дователей и назван синдром.
ЭТИОЛОГИЯ. Причины заболевания - те же воспитательные
или опухолевые процессы в гипоталамусе, которые лежат в ос-
нове других форм гипоталамического ожирения. Из острых вос-
палительных процессов чаще отмечается вирусная инфекция
(грипп, скарлатина и др.), из хронических - туберкулез. Сле-
дует помнить также о возможных внутриутробных инфекциях (эн-
цефалите), родовые травмах, токсоплазмозе.
ПАТОГЕНЕЗ. Кроме поражения вентромедиальных ядер, регу-
лирующих аппетит, при адипозогенитальной дистрофии вовлека-
ются медиобазальные отделы гипоталамуса, ответственные за
секрецию гонадотропинов. Поэтому наряду с ожирением у боль-
ных развивается гипоплазия и атрофия половых признаков, не-
доразвитие вторичных половых признаков. Возможна гипофункция
щитовидной железы и недостаточность коры надпочечников. Пе-
рекармливание и выраженное ожирение в детском возрасте может
приводить к вторичному нарушению гипоталамическому регуляции
эндокринных желез и развитию гипогонадизма.
26. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Несахарный диабет (НСД) - заболевание, характеризующее-
ся мочеизнурением, повышением осмолярности плазмы, возбужда-
ющим механизм жажды и компенсеторным потреблением большого
количества жидкости.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Заболевание вызывается недоста-
точностью вазопрессина (ВП), контролирующего реабсорбцию во-
ды в дистальных канальцах почечного нефрона, где в физиоло-
гических условиях обеспечивается отрицательный клиренс "сво-
бодной" воды в масштабах, необходимых для гемостаза, и за-
вершается концентрация мочи.
Существует ряд этиологических классификаций несахарного
диабета. Чаще других используют разделение на центральный
(нейрогенный, гипоталамический) несахарный диабет с недоста-
точной продукцией вазопрессина (полной или частичной) и пе-
риферический. К центральным формам относятся истинный, сим-
томатический иидиопатический (семейный или приобретенный)
несахарный диабет. При периферическом несахарном диабете
сохраняется нормальная продукция ВП, но снижена или отсутс-
твует чувствительность к гормону рецепторов почечных каналь-
цев (нефрогенный вазопрессинрезистентный несахарный диабет)
или вазопрессин усиленно инактивируется в печени, почках,
плаценте.
Причиной центральных форм несахарного диабета могут
быть воспалительные, дегенеративные, травматические, опухо-
левые и др. поражения гипоталамо-нейрогипофизарной системы
(передние ядра гипоталамуса, супраоптикогипофизарный тракт,
задняя доля гипофиза). Конкретные причины заболевания весьма
разнообразны. Истинному несахарному диабету предшествуют ряд
острых и хронических инфекций и заболеваний: грипп, менинго-
энцефалит (диэнцефалит), ангина, скарлатина, коклюш, все ви-
ды тифов, септические состояния, туберкулез, сифилис, маля-
рия, бруцеллез, ревматизм. Грипп с его нейротропным влиянием
встречается чаще других инфекций. По мере снижения общей
заблеваемости туберкулезом, сифилисом и другими хроническими
инфекциями, их причинная роль в возникновении несахарного
диабета значительно уменьшилась. Заболевание может возникать
после черепно - мозговой (случайной или хирургической), пси-
хической травм, поражения электрическим током, переохлажде-
ния, во время беременности, вскоре после родов, абортов.
Причиной сахарного диабета у детей может послужить родовая
травма. Симптоматический несахарный диабет вызывается пер-
вичной и метастатической опухоли гипоталамуса и гипофиза,
аденомой, тератомой, глиомой и особенно часто краниофаринги-
омой, саркоидозом. Метастазирует в гипофиз чаще рак молочной
и щитовидной желез, бронхов. Известен также ряд гемобласто-
зов - лейкоз, эритромиелоз, лимфогранулематоз, при которых
инфильтрация патологическими элементами крови гипоталамуса
или гипофиза вызывала несахарный диабет. Несахарный диабет
сопровождает генерализованный ксантоматоз (болезнь Хен-
да-Шюллера-Крисчена) и может быть одним из симптомов эндок-
ринных заболеваний или поврежденных синдромов с нарушением
гипоталамо-гипофизарных функций: синдром Симмондса, Шихана и
Лоуренса-Муна-Бидля, гипофизарного нанизма, акромегалии, ги-
гантизма, адипозогенитальной дистрофии.
Вместе с тем, у значительного числа больных (60-70%)
этиология заболеваний остается неизвестной - идиопатический
несахарный диабет. Среди идиопатических форм следует выде-
лить генетический, наследственный, наблюдаеммые иногда в
трех, пяти даже семи последующих поколениях. Тип наследова-
ния как аутосомно-доминантный, так и рецессивный.
Сочетание сахарного и несахарного диабета также встре-
чается чаще среди семейных форм. В настоящее время предпола-
гают, что участие больных с идиопатическим несахарным диабе-
том возможно аутоиммунная природа заболевания с поражением
ядер гипоталамуса подобно деструкции других эндокринных ор-
ганов при аутоиммунных синдромах. Нефрогенный несахарный ди-
абет чаще наблюдается у детей и обусловлен либо анатомичес-
кой неполноценностью почечного нефрона (врожденные уродства,
кистозно-дегенеративные и инфекционно-дистрофические процес-
сы): амилоидоз, саркоидоз, отравления метоксифлюраном, лити-
ем, либо функциональным ферментативным деффектом: нарушения
продукции цАМФ в клетках почечных канальцев или снижением
чувствительности его эффекта.
Гипоталамо гипофизарные формы несахарного диабета с не-
достаточностью секреции вазопрессина могут быть связано с
поражением любого отдела гипоталамо-нейрогипофизарной систе-
мой. Парность нейросекреторных ядер гипоталамуса и тот
факт,что для клинической манифестации должно быть поражено
не менее 80% клеток, секретирующих ВП, обеспечивают большие
возможности внутренней компенсации. Небольшая вероятность
возникновения несахарного диабета - при поражениях в области
воронки гипофиза, где соединяются нейросекреторные пути,
идущие от ядер гипоталамуса.
Недостаточность ВП снижает резорбцию жидкости в дис-
тальном отделе почечного нефрона и способствует выделению
большого количесвта гипоосмолярной неконцентрированной мочи.
Первично возникающая полиурия влечет за собой общую дегидра-
тацию с потерей внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости
с гиперосмолярностью (выше 290 мосм/кг) плазмы и жаждой,
свидетельствующей о нарушении вожного гомеостаза. В настоя-
щее время установлено, что ВП вызывает не только антидиурез,
но и натрийурез. При недостаточности гормона, особенно в пе-
риод обезвоженности, когда стимулируется также натрийзадер-
живающий эффект альдостерона, натрий задерживается в орга-
низме, вызывая гипернатриемию и гипертоническую (гиперосмо-
лярную) дегидротацию.
Усиленная ферментативная инактивация ВП в печени, поч-
ках, плаценте (во время беременности) вызывает относительную
недостаточность гормона. Несахарный диабет при беременности
(транзиторный или в дальнейшемстабильный) может быть также
связан со снижением осмолярного порога жажды, что усиливает
потребление воды, "разводит" плазму и снижает уровень ВП.
Беременность нередко ухдшает течение ранее существовавшего
несахарного диабета и увеличивает потребность в лечебных
препаратах. Врожденная или приобретенная рефрактерность по-
чек к эндогенному и экзогенному ВП также создает относитель-
ную недостаточность гормона в организме.
27. ГИПЕРГИДРОПЕКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (НЕСАХАРНЫЙ АНТИДИАБЕТ,
2СИНДРОМ ПАРХОНА)
Гипергидропексический синдром относится к редким забо-
леваниям гипоталамо-нейрофизарной области. В основе заболе-
вания лежит гиперпродукция вазопрессина. Чаще встречается у
женщин. Описана Пархомом в 1933 г.
ЭТИОЛОГИЯ: Причины обычно неизвестны. Имеют значение
психические и физические травмы, инфекции с поражениями ги-
поталамуса. Определенную роль отводят аутоиммунным и генети-
ческим факторам.
ПАТОГЕНЕЗ: Вследствие нарушения функций гипоталамуса, а
именно супраоптических, паравентрикулярных ядер, присходит
повышенная инкреция вазопрессина-основного регулятора осмо-
тического давления. Вазопрессин уменьшает диурез и способс-
твует задержке жидкости в организме. В прогрессировании бо-
лезни участвуют и другие эндокринные изменения регуляции
водного обмена, в частности, гиперпродукция альдостерона.
28. БОЛЕЗНЬ ИЩЕНКО-КУШИНГА.
Болезнь Ищенко-Кушинга (БИК) - одно из тяжелейших ней-
роэндокринных заболеваний, в основе патогенеза которого ле-
жит нарушение регуляторных механизмов, контролирующих гипо-
таламо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Заболевание чаще
развивается в возрасте от 20 до 40 лет, но встречается и у
детей, и у людей старше 50-ти лет. Женщины болеют в 5 раз
чаще мужчин.
Название болезнь получила по фамилии ученных. В 1924 г.
советский неврапатолог Ищенко Н.М. из Воронежа сообщил о
двух больных с поражением промежуточно-гипофизарной области.
Американский хирург Гарвей Кушинг в 1932 г. описал клиничес-
кий синдром под названием "гипофизарный базофилизм".
От болезни Ищенко-Кушинга следует отличать синдром
Ищенко-Кушинга. Последний термин применяют в случаях опухо-
лей надпочечника (доброкачественной или злокачественной) или
эктопированной опухоли различных органов (бронхов, тимуса,
поджелудочной железы, печени).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: Причиной патологического процес-
са являются поражения гипоталамо-гипофизарной системы, базо-
фильная аденома, исходящая из ацидофильных или главных кле-
ток гипофиза. В клинической практике встречаются случаи раз-
вития болезни Ещенко-Кушинга при энцефалите, арахноэнцефали-
те, травматическом повреждении черепа и других органических
заболеваниях ЦНС. Описаны случаи болезни Ищенко-Кушинга при
бронхогенном раке, раке вилочковой, щитовидной и поджелудоч-
ной желез, матки и яичников, после родов или климактеричес-
ком периоде. Развитию заболевания может предшествовать че-
репно-мозгая или психическая травма, однако у половины боль-
ных причину выяснить не удается. Имеются ссылки на генети-
ческие факторы. Причиной синдрома Ищенко-Кушинга является
дорокачественная аденома (в 15 % случаев) или злокачествен-
ная опухоль (в 5%) коры надпочечников.
Патогенетической основой болезни Ищенко-Кушинга являют-
ся изменения в механизме контроля секреции АКТГ. Вследствие
снижения дофаминовой активности, ответственной за ингибирую-
щее влияние на секрецию КРГ и АКТГ и повышение тонуса серо-
тонинергической системы, нарушается механизм регуляции функ-
ции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и суточ-
ный ритм секреции КРГ-АКТГ-кортизола; перестает действовать
принцип "обратной связи" с одновременным повышением уровня
АКТГ и кортизола; пропадает реакция на стресс-повышение кор-
тизола под действием инсулиновой гликемии.
В большинстве случаев обнаруживаются аденомы гипофиза.
Макроаденомы встречаются у 10% больных, у остальных - микро-
аденомы, которые не выявляются с помощью обычной рентгеног-
рафии турецкого седла и могут быть диагносцированы только с
помощью компьютерной томографии при зирургичесокй диагности-
ческой аденэктомии (у небольшой части больных опухолей не
находят, а обнаруживают гиперплазию базофильных клеток гипо-
физа при гистологическом исследовании).
Опухолевые клетки удаленных аденом гипофиза при болез-
ниИценко-Кушинга дают положительную иммуноцитохимическую ре-
акцию на АКТГ, 7 0бета-липотропин, 7 0бета-эндорфин, 7 0альфа-МСГ и
мет-энкефалин.
В настоящее время окончательно не доказано, являются ли
опухоли гипофиза при болезни Иценко-Кушинга первичным пора-
жением гипофиза или их развитие связано с нарушением вышеле-
жащих отделов ЦНС. О вероятности центрального происхождения
аденом говорит нарушение ритма секреции не только АКТГ и
кортизола, но и СТГ и пролактина, резистентность к экзоген-
ным кортикостероидам, а также отсутствие 3 и 4 стадии в фазе
медленного сна; против этого - восстановление суточной сек-
реции АКТГ и кортизола после удаления опухоли гипофиза у
значительного количества больных. Большинство АКТГ-секрети-
рующих аденом локализуются в передней доле гипофиза (60%),
остальные - в задней и средней ее части (слайд 2/24).
В основе патогенеза болезни Иценко-Кушинга лежит как
повышение секреции АКТГ гипофиза, так и выделение кортизола,
кортикостерона, альдостерона, андрогенов коры надпочечников.
Хроническая длительная кортизолемия приводит к развитию
симптомокомплекса гиперкортицизма - болезнь Иценко-Кушинга.
Нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаи-
моотношений при болезни сочетаются с изменением секреции
других тропных гормонов гипофиза. Значительно уменьшается
секреция соматотропного гормона, снижается уровень гонадот-
ропинов и ТТГ, а пролактина повышается.
Атрофия мышечной ткани и появление красных полос на ко-
же живота, бедер связаны с нарушением белкового обмена. Ат-
рофические процессы затрагивают поперечнополосатую мускула-
туру и особенно заметны в мышцах верхних и нижних конечнос-
тей. При исследованиимышечной ткани обнаруживаются выражен-
ные повреждения митохондрий.
Характерные для болезни Иценко-Кушинга покраснение,
мрачность, истончение и сухость кожных покровов связаны как
с полицитемией, так и с атрофией кожи, вызванной повышенным
катаболизмом и снижением синтеза коллагена, что приводит к
просвечиванию капилляров. Истончение кожи и быстрое отложе-
ние жира приводит к появлению полос растяжения (стрий). Они
обнаруживаются у 77% больных и обычно возникают раньше од-
новременно с другими симптомами и являются весьма характер-
ными для этого заболевания. Их отсутствие не исключает бо-
лезнь Иценко-Кушинга.
Действие в организме избытка основного кортикостероида
- кортизола - заключается в том, что с нарушением ферментных
систем ускоряются процессы диссимиляции и дезаминирования
аминокислот. Результатом этих процессов являются увеличение
скорости распада белков и замедление их синтеза. Нарушение
белкового обмена приводит к увеличению выделения азота с мо-
чей, снижению уровня альбуминов.
Характерным симптомом болезни является мышечная сла-
бость, которая объясняется дистрофическими изменениями мышц
и гипокалиемией. Гипокалиемический алкалоз связан с действи-
ем глюкокортикоидов на электролитный обмен. Гормоны способс-
твуют задержке натрия в организме, что приводит к выведению
солей калия. Содержание калия в поазме, эритроцитов, в мы-
шечной ткани и мышце сердца значительно снижается.
Патогенез артериальной гипертензии при болезни Ицен-
ко-Кушинга сложен и недостаточно изучен. Несомненную роль
играет нарушения центральных механизмов регуляции сосудисто-
го тонуса. Важное значение имеют также гиперсекреция глюко-
кортикоидов с выраженной минералокортикоидной активностью, в
частности кортикостерона и альдостерона. Нарушение функции
системы ренин-ангиотензин приводит к развитию стойкой гипер-
тонии. Длительная гиперпродукция кортизола ведет к увеличе-
нию ренина, участвующего в образовании ангиотензина-1 и вы-
зывающего повышение АД. Потеря калия мышечными клетками вы-
зывает изменения сосудистой реактивности и повышение сосу-
дистого тонуса. Определенную роль в патогенезе гипертонии
играет также потенцирование глюкокортикоидами эффекта кате-
холаминов и биогенных аминов, в частности серотонина.
В патогенезе остеопороза при болезни Иценко-Кушинга
большое значение принадлежит катаболическому действию глюко-
кортикоидов на костную ткань. Масса собственно костной тка-
ни, а также содержания в ней органического вещества и его
компонентов (коллагена,мукополисахаридов) уменьшается, ак-
тивность щелочной фосфотазы падает. В следствие сохранения
массы и нарушения структуры белковой матрицы снижается спо-
собность костной ткани фиксировать кальций. Значительная
роль в возникновении остеопороза принадлежит уменьшению аб-
сорбции кальция в ЖКТ, что связано с торможением процессов
гидроксилирования кальцеферола. Разрушение белковых компо-
нентов в крови и вторичная деминерализация приводит к остео-
порозу. Выведение большого количества кальция почками вызы-
вает нефрокальциноз, образование камней в почках, вторичный
пиелонефрит и почечную недостаточность. Нарушение углеводно-
го обмена при болезни Иценко-Кушинга сопровождается повыше-
нием функций 7 0альфа-, бета- и дельта-клеток поджелудочной же-
лезы. В патогенезе стероидного диабета большое значение име-
ет относительная недостаточность инсулина, инсулинорезис-
тентность и повышение уровня континсулярных гормонов.
29. АКРОМЕГАЛИЯ И ГИГАНТИЗМ.
2Акромегалия - 0 заболевание, обусловленное избыточной
продукцией соматотропина. Проявляется усиленным ростом ске-
ле
|
|
|
