Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов
Этиология и патогенез ревматоидного артрита настойчиво изу-
чаются в течение нескольких десятилетий , многие патегенетические
механизмы установлены достаточно определенно. Вместе с тем, го-
раздо меньшие успехи достигнуты в понимании этиологических факто-
ров.
Попытки выделения возбудителя, ответственного за развитие
всей гаммы патологических нарушений при РА пока остаются бе-
зуспешными. Возможно участие стафилококка (А.И.Нестеров), возбу-
дителя, занимающего промежуточное положение между вирусами и рик-
кетсиями (Delbarre,Amor), вирусов.
Наблюдаемое в клинике возникновение артрита после травмы,
вакцинации или респираторного заболевания свидетельствуют против
роли специфического инфекционного агента в этиологии заболевания.
Возрастно-половое распределение РА. Частота возратает с воз-
растом. Заболевания женщин более часто.
Наследственная предрасположенность признается большинством
исследователей. Механизмы наследования остаются во многом неясны-
ми.
Первое: наследственные особенности иммунокомпетентных систем.
Интенсивное развитие клинической миммунологии в последние
годы позволило найти экспериментальные модели, хорошо иллюстриру-
ющие состояние системы иммунитета, предрасолагающие к возникнове-
нию разнообразных аутоиммуных синдромов, близких РА и СКВ челове-
ка, а также и опухолевых заболеваний лимфоидного и кроветворного
аппарата.
Болезнь мышей-гибридов линий новозеландских черных и белых,
алеутская болезнь норок и др. экспериментальные модели позволили
констатировать, что в основе своеобразия реактивности при этих
заболеваниях и частного нарушения толерантности к аутоантигенам
лежит генетическая детерминированная функциональнаЯ недостаточ-
ность супрессорного компонента Т-лимфоидной системы. Отсюда и по-
вышенная реактивность В-лимфоидного звена, напряженное антитело-
образование против любых антигенов и склонность к аутоиммунизации.
Вторым важным компонентом может быть также своеобразие общей
и местной реактивности, которое приводит к закономерному сустав-
ному вовлечению при РА.
Морфология и патофизиология суставного поражения.
Schumacher (1975):раннее повреждение микроциркуляторного
русла. Т.о. , повидимому, первым и ведущим звеном суставного по-
ражения являются васкулиты.
Более позние проявления - в виде неспецифической реакции
воспалительного характера и изменения, подтверждающие иммуную
природу поражения: воспалительный отек синорвиальной оболочки, ее
пролиферация диффузного или фокального характера, утолщение и
пролиферация эндотелия, отложение фибриноидных масс, пролиферация
фибробластов, утолщение синовиальной оболочки, ее пролдиферация
диффузного или фокального характера, утолщение и пролиферация эн-
дотелия, отложение фибриноидных масс, пролиферация фибробластов,
утолщение синовиальной оболочки в результате воспаления и утолще-
ние суставной капсулы.
. Лимфоидная инфильтрация синовиальной оболочки с формированием
лимфоидных узелков, инфильт рация плазматическими элементами, по-
явление в А-клетках синовиальной оболочки и в некоторых мононук-
леарах фагосом. Это клетки - клетки ревматоидного артрита.
Увеличение содержания лизосомальныэх ферментов, нарастание
активности фосфатаз, лактатдегдрогеназы, кининов.
Синовиальная жидкость богата лейкоцитами.
Проблемы терапии РА. Ведущая роль иммунопатоллогических про-
цессов. Вмешательство в патогенетическую цепь процесса. Противо-
воспалительное лечение, иммуностимулилующее лечение избирательно
на Т-клеточный аппарат.
Показания к хирургическому лечению:
1. Наличие неблагоприятных прогностических признаков.
2. Высокая активность процесса, не поддающаяся др. методам
терапии.
3. Функционально не выгодная или неуклонно прогрессирующая
деформация пораженных суставов.
Индивидуальный подход.
Ортопедическое лечение:
В остром периоде - остром подостром артрите - покой в функ-
ционально выгодном положении.
Во второй стадии - щадящая редрессация.
Оперативное лечение: синовэктомии, синовкапсулэктомии, ре-
конструктивно-восстановительные оперативные вмешательства.
ДА.Этиология, патогенез, методы лечения.
Артрозы относятся к наиболее распространенным заболеваниям*
не оказывая заметного влияния на продолжительность жизни,
они снижают физическую активность и трудоспособность. При большой
тяжести артрозы крупных суставов вынуждают прибегать к оператив-
ному лечению.
Артрозы полиэтиологичны, но причинные факторы способны де-
терминировать некоторые особенности их течения и морфологической
картины. Патологоанатомически и рентгенологически многие авторы
отмечают сходство артрозов и процессов естественного старения и
даже их идентичность. В связи с этим артрозы можно рассматривать
как процессы преждевременного старения опорно-двигательной систе-
мы.
Современные теории старения так или иначе связывают его с
измениями состояния генетического аппарата, однако сравнительное
изучение артрозов и естественного старения суставов на генном
уровне еще технически невозможно.
Определенный интерес представляет
изучение самой возможности
генетической детерминирован-
ности артрозов и их патоге-
нетических механизмов.
Частота ДА:
до 29 лет - 8,4
30-39 лет 42,1
40-49 191,9
50-59 297,2
60-69 879,7
70 лет и старше -
1022,3 на 1ооо насе-
ления.
На протяжении последних лет научные исследования как у нас в
стране, так и за рубежомбыли направлены на вы-яснение этиологии
и патогенеза невоспалительных поражений суставов, разрабатывались
различные методы лечения.
Хирургические методы лечения-
- корригирующиен операции,
- туннелизация,
- артропластика,
- поротезирование суставов,
- хэйлэктомия.
Местное лечение-
- гидрокортизон, кенолог, артепарон, искусственная синовиальная жидкость
интраартикулярно, физиотерапия (магнит, лазер, ДДТ, парафиноозокеритоте-
рапия),кислород интраартикулярно.Разгрузка.
- общее лечение (противовоспалительное, улучшающие проницаемость средства,
стимуляторы регенерации и др.).
ОСТЕОХОНДРОЗЫ ПОЗВОНОЧНИКА-ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ
И ПРАКТИКИ
Остеохондроз позвоночника - проблема современной ортопе-
дии,неврологии и нейрохирургии. Едва ли кто-либо из специалистов
этого профиля сомневается в этом. Стык названных дисциплин,ряд не-
ясных вопросов классификации,методик лечения,научных проблем пато-
генеза породил своеобразный бум "новых" клинических дисциплин, в
частности так называемой вертебрологии,т.е.мануалистов со слабой
клинической подготовкой, часто не имеющих базовой специальности.
Повидимому, можно говорить о невропатологах-вертебрологах,об орто-
педах-вертебрологах. Это о тех специалистах ортопедах и невропато-
логах,которые избрали узкое направление по изучению соответствую-
щего профиля заболеваний,связанных с патологией позвоночника.Ана-
логично - терапевт-пульмонолог. Едва ли мы бы восприняли пульмоно-
лога в чистом виде, в качестве врача, не имеющего общетерапевти-
ческой подготовки,но "пульмонолога".
В 60 годы Осна и др. поставили вопрос об организации нейроор-
топедических отделений,нацеленных на лечение остеохондроза во всех
его проявлениях, однако, с уходом из современной науки таких из-
вестных специалистов данного направления, как Попелянский,Осна и
др. это направление не получило своего дальнейшего развития.Это и
вызвало к жизни большое количество мануалистов-вертебрологов с ме-
сячным образованием,полученных на курсах,не имеющих прошедшей про-
фессиональную экспертизу на соответствующих кафедрах программ.
В частности, в справочнике по травматологии и ортопедии под
редакцией чл.кор.АМН СССР,проф.А.А.Коржа,проф.Межениной (1980) ос-
теохондроз позвоночника освещается в разделе "спондилоартрозы",
а проф.Попелянский и др. рассматривают остеохондроз позвоночника
без связи с другими видами патологии - полиартритами,первичным де-
формирующим полиостеоартрозом и т.д.
Среди работ последнего времени появилось много серьезных тру-
дов,действительно глубоко анализирующих проблему, это - Я.Ю.Попе-
лянский,"Вертеброгенные заболевания нервной системы",Г.С.Юмашев и
М.Е.Фруман "Остеохондрозы позвоночника," В.П.Веселовский "Практи-
ческая вертеброневрология и мануальная терапия" и некоторые другие.
Наша клиника занимается этой проблемой с 1976 года, когда на-
ми были освоены консервативные и хирургические способы лечения ос-
теохондроза,среди которых - вытяжение на наклонной плоскости,под-
водное вытяжение на наклонной плоскости,горизонтальное подводное
вытяжение,передний спондилодез поясничного и шейного отделов поз-
воночника. К сожалению,дальнейший рост числа травм, последующее
размежевание детской и взрослой травматологии и ортопедии,офици-
ально закрепленный профиль лечения больных остеохондрозом в невро-
логических отделениях,хирургическая направленность современной ор-
топедии с резким уменьшением удельного веса консервативных методов
лечения (в свое время, консервативное лечение больных превалирова-
ло в работе ортопедических отделений, в дальнейшем это направление
перешло к реабилитационным структурам).
В данный доклад нами включены как данные обработанной литера-
туры, так и собственные многолетние наблюдения в аспектах консер-
вативного и хирургического лечения данной патологии.
В настоящее время доказанным следует считать следующие полло-
жения:
1.Остеохондроз позвоночника - наиболее тяжелая форма дегене-
ративно-дистрофического поражения позвоночника. В основе этого
процесса лежит дегенерация межпозвонкового диска с последующим
вовлечением тел смежных позвонков,межпозвонковых суставов,связоч-
ного аппарата,спинного мозга,его корешков и нервно-рефлекторным
механизмов, а нередко, и кровоснабжения вертебро-базиллярных
структур.
2. Остеохондроз позвоночника - полиэтиологичное заболевание.
Среди этиологических факторов преимущественное значение имеют сле-
дующие:
-биомеханический,
-инволюционный,
-аномалии развития,
-гормональные,
-сосудистые,
-инфекционные,
-инфекционно-аллергические,
-функциональные,
-наследственные.
Перечисленные этиологические факторы могут в каждом конк-
ретном случае выступать изолированно или же в комплексе с эффектом
взаимного отягощения.
3. Патогенез остеохондроза позвоночника в своей основе имеет
локальные перегрузки позвоночно-двигательных сегментов экзогенного
или эндогенного происхождения и декомпенсацию в трофических систе-
мах позвоночника.
4. Остеохондроз имеет стадийное течение, в этом вопросе боль-
шинство автров признают известную классификацию Н.С.Косинской,кто-
рая на основе клинико-рентгенологических данных, подобно деформи-
рующему остеоартрозу, выделяет 3 стадии течения заболевания:
1- дегенеративно дистрофические изменения в межпозвонковом
диске с изменением его биомеханических свойств,
2- повреждение диска с выпадением пульпозного ядра и с клини-
ческими проявлениями неврологического характера в результате сдав-
ления или раздражения спинного мозга или его корешков,нарушением
мозгового кровообращения в результате нарушения кровообращения в
a.vertebralis, висцеральными проявлениями (кардиалгия,и др.висце-
ральные синдромы), формирование грыж Шморля.
3- завершающий этап рубцевания,спондилеза и др.проявления
компенсаторного процеса,направленного на обездвиживание ПДС.
В последующих докладах будут представлены исследования невро-
логических проявлений данного заболевания и опыт их лечения, в
данном же сообщении мы коснемся,прежде всего, ортопедических проб-
лем и нашего опыта в ортопедическом лечении данной патологии.
Итак, ортопедические проблемы в первой стадии данного заболе-
вания,когда диск еще цел, но имеются расстройства трофики хрящевых
тканей диска,перегрузки капсульно-связочного аппарата межпозвонко-
вых суставов и межпозвонковых связок,нарушения кровообращения в
системе a.vеrtebralis в связи с гипермобильностью шейного отдела
позвоночника. В это время многие виды лечения,направленного на мо-
билизацию позвоночника, ЛФК в аспекте упражнений повышенной ампли-
туды,грубая мануальная терапия могут привести к серьезным осложне-
ниям и неблагоприятному течению заболевания. Основные меры по ста-
билизации состояния включают в себя ношение полужестких корсе-
тов,получивших известное название полужестких корсетов Ленинградс-
кого типа,изготовляемых нашим протезно-ортопедическим предприятием
в необходимом количестве. Правда,их конструирование не всегда име-
ет необходимый лечебным целям характер. Эффективнм также следует
считать назначение "воротников" по Юмашеву и других головодержате-
лей.Едва ли можно согласиться с назначением гимнастических поя-
сов,хотя больные при этом отмечают,по нашим данным,положительный
эффект в 67 процентах случаев. Функциональная терапия должна быть-
направлена на разгрузку (но не на грубое растяжение)позвоночника и
создание "мышечного корсета" путем назначения упражнений в изомет-
рическом режиме.Эффективными являются назначения мер по улучшению
трофики тканей (румалон,троксевазин и пр.).
В этот период весьма существенным является выявление фоновых
процессов,способствующих прогрессированию остеохондроза, в част-
ности,инфекционно-аллергических,ревматоидных,первичного деформиру-
ющего полиостеоартроза и пр. Назначение противовоспалительного ле-
чения и пр. должно проводиться лишь по строгим показаниям а не схе-
матично.
Во второй стадии заболевания мы чаще всего встречаемся с нев-
рологическими и соматическими проявлениями остеохондроза- радику-
лалгиями и радикулитами, антальгическим сколиозом,кардиалгиями и
пр.Специфическая ортопедическая патология этого периода включает в
себя синдромы:плече-лопаточный периартрит, синдром плечо-кисть,ла-
теральные эпикондилиты плеча,стилоидиты,синдром карпального кана-
ла,лигаментиты и пр.Все эти синдромы следует дифференцировать с
такой патологией, как инфекционно-аллергический полиартрит при го-
норройном поражении,трихомониазе,хронических инфекциях, спондило-
артропатиями эндокринного происхождения,первичном деформирующем
полиартрозе и пр.
|
