Общие вопросы политравмы : Статьи : Syktuo.ru

Общие вопросы политравмы

[ Вернуться в раздел Травматология ]

Последние десятилетия характеризуются значительным ростом

числа тяжелых множественных и сочетанных травм,которые представля-

ют высокую опасность (15-50 %) заканчиваться летальным исходом.

Среди этой категории пострадавших сочетанныек переломы регистриру-

ются у 13-40% больных.

Как свидетельствует клинический опыт, столь грозная картина

обусловлена тем, что при множественных и сочетанных травмах чрез-

вычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шо-

ка и острой массивной кровопотери.

Все это вместе взятое потребовало выделения сочетанных и

мнрожественных повреждений в специальный раздел неотложной травма-

тологии, в которой на первый план выступает решение задач предуп-

реждения и устранения жизнеопасных нарушений и осложнений и сниже-

ние вероятности инвалидизации пострадавших.

Решение подобных вопросов возможно лишь при четкой программе

действий и классифицирования возможных повреждений. Так, в част-

ности, в самом начале лечения перед клиницистом встают три основ-

ные задачи:

- выявление наиболее тяжелых повреждений,доминирующе влияющих

на общее состояние пострадавшего,

- безотлагательное проведение противошоковых, а иногда и реа-

нимационных мероприятий,

- выработка оптимального плана лечебных мероприятий, сроков и

объема хирургических вмешательств.

Для решения этих вопросов в первую очередь необходимо четко

владеть классификацией политравмы. В 1982 г. М.М.Рожинским была

опубликована следующая классификация:

1. По распространенности анатомических нарушений:

-изолированная трама - возникновение изолированного травмати-

ческого очага в одной анатомической области (сегменте),

- множественная травма - возникновение двух и более травмати-

ческих очагов в одной анатомической области (сегменте),

- сочетанная травма - возникновение двух и более травматичес-

ких очагов (изолированных или множественных) в разных анатомичес-

ких областях (сегментах).

Критика. Более четко звучит классификация военно-полевых хи-

рургов - изолированная аналогично приведенной, множественная - два

и более повреждений в пределах одной системы (например,ОДС), соче-

танная - повреждения двух и более систем или полостей или полостей

и системы, комбинированная - результат воздействия двух и более

физических факторов.

2. Жизнеспособность последствий травмы - множественные и со-

четанные травмы, как и изолированные травмы, в плане их жизнеопас нос-

ти могут вариировать в довольно высоких пределах,что делает необходи-

мым при классификации делить их на три основные категории - нежизнео-

пасную, жизнеопасную и смертельную травму.

Травма нежизнеопасная - все варианты механических повреждений,ко-

торые не вызывают выраженных нарушений жизнедеятельности организма и

не представляют непосредственной опасности для жизни пострадавшего.

Травма жизнеопасная - анатомическое поражение жизненно важных ор-

ганов и регуляторных систем, которые могут быть устранены хирургичес-

ким путем при своевременно оказании квалифицированной или специализи-

рованной помощи.

Травма смертельная - разрушение жизненно важных органов и регуля-

торных систем, не восстановимых хирургическим путем даже при своевре-

менной квалифицированной помощи.

3. Локализация повреждений - голова, шея, грудь,живот, таз, поз-

воночник, верхние и нижние конечности.

4. Период развития травматической болезни Рожинский условно делит

на три периода:

-острый период - травматический шок,острая массивная кровопотеря

и постгеморрагическая анемия,нарушение жизненно-важных функций орга-

низма,проявление процесса взаимного отягощения,извращение симптомати-

ки местных повреждений (продолжительность до 1 недели).

- период ранних острых гнойно-воспалительных и некротических ос-

ложнений,опасных развитием септицемии и септикотоксемии,вторичных на-

рушений жизнедеятельности организма (продолжительность 2-3 недели).

- завершающий период нормальных или извращенных анатомических и

функциональных последствий травм, в том числе, поздние гнойно-воспа-

лительные и дистрофические осложнений.

Представляет интерес работа ряда авторов над проблемой оценки тя-

жести травматического шока на основе учета особенностей характера и

распространенности политравмы.

КЛИНИКА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

БАШКИРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ИНСТИТУТА

КАРТА АНАЛИЗА ТЯЖЕСТИ ШОКА

г====================================================================¬

¦ Фамилия,И.О. больного:______________________N ист.болезни_______ ¦

¦ Диагноз:_________________________________________________________¦

¦ _________________________________________________(кратко)¦

¦ А/Д PS-> ¦

¦ Баллы 60 60-70 70-90 90-110 110-120 >120 ¦

¦ ¦

¦ 1 >120 1 1 3 3 2 4 ¦

¦ 2 110-120 1 2 3 4 4 4 ¦

¦ 3 90-110 3 3 4 5 6 6 ¦

¦ 5 70- 90 7 6 7 8 8 9 ¦

¦ 7 50- 70 9 9 9 8 9 10 ¦

¦ 10 <50 10 10 10 10 10 10 ¦ новное содержание лекции:

¦ ¦

¦ ОЦЕНКА ОБъЕМА И ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ ¦

¦ ушиб головного мозга,перелом свода и основания черепа........ 4 ¦

¦ множественные двусторонние переломы ребер.................... 7 ¦

¦ множественные односторонние переломы ребер................... 3 ¦

¦ травма груди с повреждением органов грудной клетки,пневмоторакс 4 ¦

¦ травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа.. 7 ¦

¦ травма живота с повреждением более одного паренхиматозного ¦

¦ органа или крупных сосудов... 8 ¦

¦ травма живота с повреждением полых органов,диафрагмы......... 3 ¦

¦ множественные переломы костей таза .......................... 4 ¦

¦ одиночные переломы костей таза............................... 1 ¦

¦ переломы позвонков........................................... 2 ¦

¦ переломы плеча,отрыв плеча................................... 3 ¦

L====================================================================-

г===================================================================¬

¦ открытый перелом предплечья,отрыв предплечья................. 2 ¦

¦ открытый перелом бедра,отрыв бедра........................... 5 ¦

¦ закрытый перелом бедра,отрыв голени.......................... 3 ¦

¦ открытый и закрытый перелом обеих костей голени.............. 3 ¦

¦ перелом одной кости голени,переломы костей стопы,отрывы и ¦

¦ размозжения стопы.... 1 ¦

¦ переломы ключицы,лопатки,грудины,надколенника................ 1 ¦

¦ обширная скальпированная рана с размозжением мягких тканей, ¦

¦ гематомы больших размеров.. 1 ¦

¦ кроме того начислены дополнительные баллы согласно прим.1: ¦

¦ __________________________________________________________ .. __ ¦

¦ Сумма баллов ___,после умножения на коэффициент (прим.1-2)______ ¦

¦ ¦

¦ Примечания: ¦

¦ 1. При наличии повреждений,не указанных в перечне объема и¦

¦ тяжести травмы,начисляется количество баллов по типу повреждения¦

¦ по тяжести соответствующего перечисленному (по мнению дежурного¦

¦ врача). ¦

¦ 2. При наличии соматических заболеваний, снижающих адаптаци-¦

¦ онные функции организма найденную сумму баллов умножить на коэффи-¦

¦ циент от 1,2 до 2,0 по клинической оценке дежурного врача. ¦

¦ 3. В возрасте 50-60 лет сумма баллов умножается на коэф- ¦

¦ фициент 1,2, старше - на 1,5. ¦

¦ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА ПО СУММЕ ВСЕХ БАЛЛОВ ¦

¦ 3-14................1 ст.шока (до 8 часов),прогноз положительный ¦

¦ 15-22...............2 ст.шока (до 21 часа),прогноз положительный ¦

¦ 23-35..........................3 ст.шока,смерть от 1 до 13 часов ¦

¦ ¦

¦ Фактический исход:______________________________________________ ¦

¦ Время от момента поступления до стабилизации общего состояния¦

¦ больного (или смерти при летальном исходе)_______________________ ¦

¦ ¦

¦ Прототпом данной карты является карта оценки тяжести травматичес- ¦

¦ кого шока Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи с дополнениями¦

¦ клиники травматологии и ортопедии БГМИ. ¦

L===================================================================-

Подобный подход к оценке тяжести травматического шока имеется у

многих отечественных и зарубежных авторов.

При определении тактики лечения, а также при сравнении ре-

зультатов лечения, больных следует подразделять на следующие ос-

новные группы:

-больные с множественными переломами,

-с вовлечением головного мозга и ОДС,

-больные с травмой живота и ОДС,

-больные с повреждениями грудной клетки и скелета

Поскольку при МТ и СТ шок является скорее правилом, чем исключени-

ем, лечение начинается с реанимационных мероприятий, профилактики

и борьбы с осложнениями.Что же касается оперативных вмешательств,

то в связи с участием анестезиолога и интенсивным лечением,их мож-

но производить в минимальные сроки. Вообще, ранний остеосинтез при

МТ с СТ можно считать противошоковым меропроиятием, однако принцип

"жизнь прежде всего" следует неукоснительно соблюдать. Лечение

должно состоять из следующих основных этапов:

- спасение жизни,

-поддержание жизни,

-стабилизация жизненных функций,

-окончательные операции,

-восстановительное лечение.

Если в конце семядисятых и начале восьмидесятых годов мнения

в отношении роли консервативного и опреративного методов лечения

при МТ и СТ еще не сложилось, то в последние годы все большее чис-

ло авторов склоняется в пользу оперативных способов,выполняемых по

жизненным показаниям,щадящих и малотравматичных.

Операции при политравме чаще выполняются на нижних

конгечностях.Применяют чаще всего внутреннюю фиксацию или КДО спи-

цевыми или стержневыми аппаратами редуцированного типа.

В этом зале находятся преимущесчтвенно будущие терапевты. При

СТ и МТ их часто привлекают в качестве консультантов. У них часто

возникает желание отсрочить операцию на ОДС на 1-2 недели до ста-

билизации состояния больного. Но это не всегда оправдано, так как

скелетное вытяжение, нестабильность отломков осложняют ведение

больного, а стабилизация функционального состояния, с учетом воз-

никающих осложнений может наступить в сроки до 30 суток, когда

оперативное вмешательство уже запаздывает.

Однако литературные данные показывают, что первичный остео-

синтез в настоящее время проводится при МТ и СТ лишь у 30,8 %

больных.

Важными моментами при лечении политравмы являются:

-адекватное обезболивание,

-инфузионная терапия,

-борьба с полиорганной недостаточностью,

-ликвидация нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей,

-борьба с гиперкоагуляцией и склонности к агрегации эритроци-

тов,

-нормализация белковообразующей функции печени,

-контроль и борьба с почечной недостаточностьью,

-борьба с вторичным иммунодефицитом.

Проблемы современной трансфузиологии при политравме.

Хирургия крови(лечебный плазмаферез,цитоферез,

сорбционные методылечения).Аутотрансфузия и реинфузия

крови.

Риск жировой эмболии при МТ резко возрастает, особенно при

переломаах крупных костей, причем, число больных с жировой эмболи-

ей возрастает при увеличении числа лиц с неадекватным лечением

повреждений.

Наиболее тяжело протекает сочетанная черепно-мозговая трав-

ма,составляющая около 40% МТ.

Летальность при сочетанной ЧМТ достигает 23-32%.

Общее тяжелое состояние пострадавших затушовывают клиническую

картину повреждений живота и других внутренних органов.Так,очень

тяжело протекает МТ с повреждением таза и органов живота. При пов-

реждениях внутренних органов, особенно,паренхиматозных и мочевого

пузыря, вмешательство должно быть быстрым и малотравматичным.

Особые трудности возникают при МТ при повреждениях магист-

ральных сосудов и отрывах конечностей. Желание сохранить конеч-

ность возникает всегда у врача,оказывающего помощь пострадавшему.

Тем более, что восстановление кровотока, как и реплантация конеч-

ности должны быть проведены в срок до 6 часов с момента травмы.

В условиях поллитравмы вмешательства по поводу паовреждения

сосудов должно быть минимальным по объёму и времени. Например,

восстановление кровотока может при политравме на первых порах ог-

раничиваться шунтированием хлорвиниловым шунтом (трубкой). "Жизнь

- прежде всего!"

20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алко-

гольного опьянения. При политравме в состоянии алкогольного опь-

янения быстрее истощаются ресурсы, легче развивается декомпенсация.

ВЕСЬМА БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ ИМЕЕТ МЕДИЦИНСКАЯ ПО-

МОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. Так, у доставленных попутным транс-

портом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время, как при

адекватной помощи они могут достигать 80 процентов и более.

В заключении несколько слов об Улу-Телякской трагедии,которой

нынче исполнилось 5 лет.Напоминаю, что она произошла в 1989 году в

ночь с 3 на 4 июня 1994 г.

В зоне взрыва оказались два пассажирских поезда, в которых

находились 1284 человека, в том числе 383 ребенка. На месте аварии

было найдено 258 трупов. Площадь сплошного завала леса составила

2,5 квадратного километра. Сила взрыва оценена в 200-300 т. троти-

лового эквивалента.

Большинство пострадавших имели множественную или сочетанную

травму. Преимущественно термическую.

ны быть проведены в срок до 6 часов с момента травмы.