ВЯЛЫЕ И СПАСТИЧЕСКИЕ ПАРАЛИЧИ
Введение. Основным отличием вялых (периферических) и спастиче
ских (центральных) параличей является сохранность или разрушение
периферического мотонейрона.При его сохранности,а также при сох-
ранности его аксона,паралич будет носить характер центрального
(спастического), а при разрушении паралич будет носить характер
вялого или периферического.
Мы в данной лекции рассмотрим периферический (вялый)паралич
на примере известного заболевания - полиомиэлита.
ПОЛИОМИЭЛИТ
Полиомиэлит,детский спинальный паралич,передний острый полио-
миэлит,болезнь Гейне-Медина - описан в 1840 году.
Полиомиэлитом болеют обычно дети 2-3 летнего возраста,но за-
болевание может встречаться и в более старших возрастных группах и
у взрослых.
Возбудитель заболевания - вирус. Основные ворота инфекции -
желудочно-кишечный тракт.
В течение полиомиэлита различают 4 стадии:начальную или пре-
паралитическую (2-5 дней),паралитическую,восстановительную,резиду-
альную или стадию остаточных явлений,
Формы заболевания: абортивная,невротическая, спинальная.
Параличи появляются через 24-48 часов,иногда позже. Восстано-
вительный период может длиться до 8 лет,но,в основном,расчет на
восстановление функций парализованных групп может быть в ближайшие
1-2 года. В дальнейшем вероятность восстановления утраченных функ-
ций мала,если не имеет место псевдопаралич из-за деформации,сопро-
вождающейся перерастяжением мышц и нарушением их биомеханики.
Наряду с общим лечением при полиомиэлите большое значение
имеет предупреждение порочных положений конечностей с целью профи-
лактики перерастяжения мышечных групп и развития контрактур. Сле-
дует указать,что тяжелые паралитические информации после полиомие-
лита и вялых параличей другого происхождения являются следствием
недооценки ортопедичекого лечения этих больных в ранние сроки. При
полиомиелите порочное положение в течение нескольких дней уже не-
редко приводит к развитию стойкой контрактуры. Таким образом, ор-
топедическая профилактика контрактур должна проводиться уже с пер-
вых дней паралитического периода. Задачей хирурга участковой и
сельской районной больницы является не только знание профилакти-
ческих мер, но и обучение им персонала детского инфекционного от-
деления.
Задачи ортопедического лечения больных полиомиелитом по ста-
диям заболевания можно сформулировать следующим образом:
1.В остром периоде в начале паралитической стадии все меры сле-
дует направлять на укладку конечностей и их сегментов в функцио-
нально-выгодное положение с целью профилактики контрактур.Здесь
можно пользоваться укладками в постели с помощью валиков6легких
грузов на область коленных суставов,подставок под стопу,гипсовыми
и пластмассовыми шинами.
2. В восстановительной стадии лечение должно преследовать
следующие задачи:лечение возникших контрактур и профилактика вновь
возникающих контрактур и деформаций в результате выпадения функции
различных мышечных групп,создание оптимальных условий для восста-
новления пораженных мышечных групп.
3.В резидуальной стадии основной задачей является реабилита-
ция больного,включающая разделы физической,трудовой,социальной и
бытовой реабилитации. Т.е. больной должен получить возможность об-
служивать себя,освободиться максимально от ортопедических аппара-
тов,найти свое место в трудовой жизни и ,по возможности, прибли-
зить облик больного,походку и бытовую жизнь к жизни обычного здо-
рового человека.
перечисленные задачи должны решаться в комплексе,т.к.,напри-
мер, при замыкании (артродезе) тазобедренного сустава при параличе
ягодичных мышц позволяет вернуть человеку активную походку, но при
множественном поражении мышечных групп,будет препятствовать боль-
ному выполнять работу канцелярского типа, которая станет его ос-
новной формой трудовой деятельности.
Итак,в восстановительный период одной из задач является лече-
ние возникших уже контрактур и деформаций, что достигается следу-
ющими методами:
-этапными гипсовыми повязками,
-гипсовыми повязками с закрутками по Момзену и др.,
-различными аппаратами типа Волкова - Оганесяна,Илизарова,
-лечебной гимнастикой,
-коррегирующими остеотомиями типа Рёпке,Кочева,клиновидно,по-
перечной,шарнирной и др.,
- в отдельных случаях - удлинением сухожилий(следует помнить,
что при удлинении сухожилий по мере восстановления утраченной фун-
кции может возникнуть обратная деформация).
Второй задачей восстановительного периода является необходи-
мость устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития
новых,что достигается назначением ортопедических аппаратов,коро-
сетов,ортопедической обуви с компенсацией имеющегося укорочения( у
больных с полиомиелитом наблюдается отставание в росте больной ко-
нечности),временных ( на ночь) гипсовых и пластмассовых шин;лечеб-
ной гимнастикой и т.д.
Третьей задачей восстановительного периода является создание-
максимально оптимальных условий для восстановления функции пора-
женных мышц. следует при этом помнить ,что некоторые мышцы нахо-
дятся в псевдопаралитическом состоянии вследствие их перерастяже-
ния,нарушения биомеханики(например, в случае резко выраженной пя-
точной стопы точки прикрепления ахиллова сухожилия и ось голенос-
топного сустава могут оказаться почти на одной прямой линии). В
этом случае устранение контрактур консервативными методами может
привести к восстановлению функции мышцы, т.е. и будет оптимальным
условием ее восстановления.
Кроме того,для восстановления функции пораженных мышц приме-
няют медикаментозное лечение (прозерин, дибазол, витамины В-1,В-6,
В-12),физиотерапию (шерстяное укутывание, фарадизация пораженных
мышц,ионогальванизация с иодистым калием,новокаином,общие ванны),
лечебная гимнастика,массаж.Следует ,однако,помнить,что физиопроце-
дуры,массаж и гимнастика должны начинаться постепенно,с нарастаю-
щей силой и продолжительностью ,иначе функциональные нагрузки на
пораженные мышцы могут стать чрезмерными и привести к усугублению
дегенеративно- дистрофического процесса.
В резидуальной стадии больным с последствиями полиомиелита
проводится полный комплекс ортопедического лечения.В этой стадии
также проводятся все перечисленные способы лечения имеющихся конт-
рактур.Предупреждение новых контрактур осуществляется такими ме-
тодами ,которые бы исключили или сделали маловероятным рецидив
контрактуры.В эти сроки широко используют сухожильно-мышечную
пластику,т.е. пересадку мышц и мышечных групп,артроризы(опера-
ции,направленные на ограничение движений в суставах путем формиро-
вания костных выступов,изменения формы суставных поверхностей-
пример, при поднятии заднего края блока таранной кости создается
препятствие для эквинусной деформации), артродезы - т.е. опера-
ции,обездвиживающие сустав,тенодезы- операции6ограничивающие дви-
жения в суставах путем подшивания сухожилий к смежным сегментам -
например,фиксация сухожилия передней большеберцовой мышцы к нижней
трети большеберцовой кости; удлинение и укорочение конечнос-
тей,вправление паралитических вывихов и т.д7 Используются также
корригирующие остеотомии и коррегирующие этапные гипсовые повязки
и закрутки типа Момзена,лечение контрактур с помощью аппаратов ти-
па Илизарова,Волкова-Оганесяна и др.
важно добиться такого состояния,чтобы больной максимально ос-
вободился от ортопедических аппаратов и ортопедической обуви и в
то же время не подвергся опасности рецидива.
Среди частной патологии у больных с полиомиелитом субордина-
тору следует знать также некоторые наиболее часто встречающиеся де-
формации. Такие,как деформация тазобедренного сустава(приводя-
щая,сгибательная контрактуры вследствие поражения ягодичных
мышц;паралитический вывих бедра), коленного сустава(сгибательная
контрактура,разболтанность),стопы(отвисшая стопа,эквинусная дефор-
мация,пяточная стопа,отвисание первой плюсневой кости,паралитичес-
кая косолапость,паралитическая плоско-вальгусная стопа),плечевого
сустава(приводящая контрактура,разболтанность вследствие паралича
дельтовидной мышцы),сколиоз и некоторые другие.
Следует обратить внимание,что ортопедическое лечение больно-
го полиомиелитом должно исходить из интересов не только бытовой ,
но и социальной реабилитации.Лечение обычно бывает многоэтапным, в
связи с чем больной должен исследоваться весьма детально с учетом
уже выработанного стереотипа,план лечения должен носить перспек-
тивные и систематический характер .Обычно ортопедическое лечение
начинают от "корня"конечности(если нижняя конечность, то от тазо-
бедренного сустава,постепенно опускаясь к периферии). При этом
следует учитывать,что имеющиеся деформации могут носить конкордан-
тный (взаимнокомпенсирующий) и дискордантный(взаимоотягощающий)
характер.
ГЛАВНОЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ - ПРОФИЛАКТИКА
ДЕФОРМАЦИЙ,Т.К. РАЗВИВШИЕСЯ ДЕФОРМАЦИИ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ИЗ СЕБЯ ТРУД-
НУЮ ОРТОПЕДИЧЕСКУЮ ЗАДАЧУ.
ДЕФОРМАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ПОЧВЕ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧЕЙ.
Спастические(или центральные) параличи возникают в тех случа-
ях ,когда сохранен периферический мотонейрон. Эти параличи часто
бывают следствием церебральных параличей,которые,как известно,
могут носить пирамидальный,экстрапирамидальный или можжечковый ха-
рактер.При *пирмидальном характере церебральных параличей развива-
ются спастические параличи; при экстрапирамидальном варианте - ги-
перкинезы;при можжечковом - атаксия. Т.о. хирургу-ортопеду обычно
приходится иметь дело с больными,страдающими пирамидальной формой
спастических параличей.
наибольшую группу больных со спастическими параличами состав-
ляют больные с болезнью Литтля.
Спастические параличи могут быть разделены на дородовые,родо-
вые и послеродовые.
Этиология спастических параличей - гипоксия головного моз-
га,родовая травма,дисплазия головного мозга и др.
Различают легкую,среднюю и выраженную формы спастического па-
ралича(пареза).
При легкой степени спастического паралича интеллект у боль-
ных не нарушается или нарушается незначительно, больные самостоя-
тельно передвигаются и обслуживают себя. При средней степени -
часто определяется нарушение интеллекта,слуха,зрения,но часть из
этих больных может быть приспособлена к труду.
При резко выраженных формах заболевания часто нарушена значи-
тельно психика,имеется стробизм,слюнотечение и др.симптомы. В тя-
желых случаях имеется слабоумие,гиперкинезы,атетозы.
У больных спастическим параличами общая сила мыщц сниже-
на,нарушена реципроктная иннервация.
Клинически больные со спастическими параличами имеют следую-
щие симптомы: по распространенности поражения различают монопаре-
зы,дипарезы,парапарезы,гемипарезы,трипарезы. Походка у больных ха-
рактеризуется чаще всего ходьбой на полусогнутых в коленных,тазо-
бедренных и голеностопных суставах ногах.При этом из-за приводящей
контрактуры ноги перекрещиваются таким образом,что следы правой
ноги располагаются левее следов левой ноги; руки(если они пораже-
ны) согнуты в локтевом суставе и лучезапястном суставе,пальцы кис-
ти разогнуты и сближены,рот полуоткрыт,на лице имеется гримас-
са,напоминающая улыбку.
При хорошем и последовательном лечении у больных со спасти-
ческими параличами,особенно при легкой и средней степени,можно до-
биться значительного улучшения.Некоторые из этих больных заканчи-
вают средние и даже высшие учебные заведения и успешно работа-
ют.Однако, при тяжелых формах прогноз может быть неблагоприят-
ным,что особенно касается больных с тяжелым поражением интеллекта.
Лечение больного со спастическим параличем должно быть комп-
лексным с участием невропатолога,специалиста по лечебной гимнас-
тике,физиотерапевта,хирурга-ортопеда,логопеда,психоневролога.
Среди перечисленных специалистов ведущим является невропато-
лог,который берет этих больных на диспансерный учет. Главным ме-
тодом лечения следует считать лечебную гимнастику;медикаментозное
лечение,ортопедическое,массаж призваны создать условия для прове-
дения функциональной терапии.
Для снижения тонуса используют следующие медикаментозные пре-
параты:глютаминовую кислоту,дибазол,тропацин,витамины группы В,Е.
Среди средств физиотерапевтического воздействия следует наз-
вать такие,как электроводолечение,озокерито-парафинотерапия,ионо-
гальванизация по методике Института детской ортопедии и травма-
тологии им.Г.И.Турнера,по которой электроды накладываются на паль-
цевые отделы кистей рук и стопы и пр.
Массаж при спастических параличах проводится щадящими метода-
ми,используя только такие элементы как "поглаживание",отсасывающий
массаж и не включая элементов "разминание","поколачивание" и пар.
Применяют также точечный расслабляющий массаж и "потряхивание".
Ортопедическое лечение проводится, преимущественно,консерва-
тивное:спирто-новокаиновые блокады моторных точек,этапные корреги-
рующие гипсовые повязки и лангеты,ортопедические аппараты . Одна-
ко,используются и оперативные способы лечения. Но при назначении
последних следует помнить,что ослабляя одну группу,мы создаем ус-
ловия для преобладания силы противоположной группы,что может при-
вести к обратной деформации. В связи с этим оперативные методы ле-
чения стараются применять только при невозможности добиться эф-
фекта консервативными способами.
Среди операций при спастических параличах применяют следую-
щие:низведение спинальной мускулатуры,миотомию аддукторов,остеото-
мии костей,удлинение сухожилий,превращение двусуставных мышц в
односуставные(пересадка икроножной мышцы с области надмыщелков
бедра на подмыщелковую область большеберцовой кости и полусухожиль-
ной,полуперепончатой и двуглавой мышц на надмыщелки бедра),невро-
томию и др.
Одним из ведущих методов лечения спастических параличей явля-
ется функциональная терапия,которая должна проводиться непрерывно
на протяжении всего детского и подросткового периода жизни ребен-
ка в стационаре,дома, в санатории. Основной целью лечебной физ-
культуры является выработка способности к расслаблению различных
мышечных групп,выполнению целенаправленных,особенно необходимых в
быту,движений; обучения пользованиюодеждой,бытовыми и рабочими
инструментами;обучения письму и простейшим приемам трудовой дея-
тельности.
При легких и средних степенях заболевания дети периодически
направляются на санаторно-курортное лечение в специализированные
санатории.
Заключение.
средние и даже высшие учебные заведения и успешно работа-
ют.Однако, при тяжелых формах прогноз может быть неблагоприят-
ным,что особенно касается больных с тяжелым поражением интеллекта.
Лечение больного со спастическим параличем должно быть комп-
лексным с участием невропатолога,специалиста по лечебной гимнас-
тике,физиотерапевта,хирурга-ортопеда,логопеда,психоневролога.
Среди перечисленных специалистов ведущим является невропато-
лог,который берет этих больных на диспансерный учет. Главным ме-
тодом лечения следует считать лечебную гимнастику;медикаментозное
лечение,ортопедическое,массаж призваны создать условия для прове-
дения функциональной терапии.
Для снижения тонуса используют следующие медикаментозные пре-
параты:глютаминовую кислоту,дибазол,тропацин,витамины группы В,Е.
Среди средств физиотерапевтического воздействия следует наз-
вать такие,как электроводолечение,озокерито-парафинотерапия,ионо-
гальванизация по методике Института детской ортопедии и травма-
тологии им.Г.И.Турнера,по которой электроды накладываются на паль-
цевые отделы кистей рук и стопы и пр.
Массаж при спастических параличах проводится щадящими метода-
ми,используя только такие элементы как "поглаживание",отсасывающий
массаж и не включая элементов "разминание","поколачивание" и пар.
Применяют также точечный расслабляющий массаж и "потряхивание".
Ортопедическое лечение проводится, преимущественно,консерва-
тивное:спирто-новокаиновые блокады моторных точек,этапные корреги-
рующие гипсовые повязки и лангеты,ортопедические аппараты . Одна-
ко,используются и оперативные способы лечения. Но при назначении
последних следует помнить,что ослабляя одну группу,мы создаем ус-
ловия для преобладания силы противоположной группы,что может при-
вести к обратной деформации. В связи с этим оперативные методы ле-
чения стараются применять только при невозможности добиться эф-
фекта консервативными способами.
Среди операций при спастических параличах применяют следую-
щие:низведение спинальной мускулатуры,миотомию аддукторов,остеото-
мии костей,удлинение сухожилий,превращение двусуставных мышц в
односуставные(пересадка икроножной мышцы с области надмыщелков
бедра на подмыщелковую область большеберцовой кости и полусухожиль-
ной,полуперепончатой и двуглавой мышц на надмыщелки бедра),невро-
томию и др.
Одним из ведущих методов лечения спастических параличей явля-
ется функциональная терапия,которая должна проводиться непрерывно
на протяжении всего детского и подросткового периода жизни ребен-
ка в стационаре,дома, в санатории. Основной целью лечебной физ-
культуры является выработка способности к расслаблению различных
мышечных групп,выполнению целенаправленных,особенно необходимых в
быту,движений; обучения пользованиюодеждой,бытовыми и рабочими
инструментами;обучения письму и простейшим приемам трудовой дея-
тельности.
При легких и средних степенях заболевания дети периодически
направляются на санаторно-курортное лечение в специализированные
санатории.
|
