ПРЕДМЕТ, МЕТОДЫ И ЗАДАЧИ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ (часть 1)
Судебная медицина - отрасль медицины, которая решает вопросы ме- дицинского и биологического характера, возникающие в процессе дея- тельности судебно-следственных органов, а также оказывает помощь орга- нам здравоохранения в деле повышения качества их работы. Судебная ме- дицина не есть случайное, механическое собрание медицинских дисциплин, применяемых для целевой правовой практики, как было в начале развития судебной медицины. В настоящее время судебная медицина представляет
самостоятельную медицинскую науку, изучающую определенный круг вопро- сов и имеющую свои методы исследования. По мере развития судебной ме- дицины из нее выделились в качестве самостоятельных дисциплин ряд на- ук, например, судебная химия, судебная психиатрия, судебная токсиколо- гия. Судебная медицина связана со всеми другими медицинскими науками, это патологическая физиология, фармокология, хирургия, гистология, травматология.Как медицинская наука использует методы лабораторного исследования, ренгелогического, микробиологического, физиотехнические методы исследования. С помощью последнего, например, определяется вид оружия, механизм травмы, установление прижизненного происхождения пов- реждения. Из юридических наук очень близка к судебной медицине крими- налистика, которая представляет собой юридическую дисциплину, изучаю- щую тактику, методику и технику расследования преступлений.Для того чтобы успешно провести следствие или судебный процесс, правильно оце- нить заключение эксперта, юрист должен иметь представление о возмож- ностях судебной медицины и пределах компетенции судебно-медицинской экспертизы. При этом условии он сможет правильно подобрать нужных экс- пертов, сформулировать вопросы экспертам, критически оценить их заклю- чение. Нередко следователю приходится самому осматривать труп на месте происшествия и обладая знаниями основ судебно медицины следователь сможет ориентироваться в определении давности наступления смерти, ха- рактере повреждений, особенности происшествия.
Система предмета . - определяется существующей практикой судеб- но-медицинской экспертизы и может быть представлено в следующем виде: часть пароцессуальная, в которой излагаются правила проведения судебно-медицинской экспертизы, приводится содержание и толкование различных законов, положений, инструкций, касающихся СМЭ.часть материальная, в которой излагаются медицинские и естест-венно-научные сведения, составляющие содержание судебной медицины как науки. Эта часть распадается на несколько отделов: 1. Отдел учения о смерти (Танатология) - входит учение о смерти, ее наступлении, ее признаках, посмертных изменениях на трупе, различие между насильственной смертью и смертью вызывающей подозрение на наси- лие. Сюда же относятся техника судебно-медицинского исследования тру- пов.
2. Отдел о повреждениях (судебная травматология):- входит изуче- ние различных повреждений, их распознавание и точная характеристика, определение их влияния на организм, выяснение способов и обстоятельств нанесения травмы и их юридическая оценка. 3. Отдел об отравлениях (судебная токсикология) - изучаются от- равления, важные в судебно-медицинском отношении, а также их клиничес- кое распознавание, лечение и предупреждение. 4. Отдел о спорных половых состояниях - входят вопросы, касающие половых функций, определение заражения венерическими болезнями, все виды исследования по поводу нарушения половой неприкосновенности (из- насилование, растление), определение принадлежности ребенка. 5. Беременность и роды (судебное акушерство) - изучает способы распознавания беременности, ее продолжительности, распознавание имев- ших место родов, способы абортов. В этот же раздел входит глава о де- тоубийстве. 6. Отдел о судебно-медицинском исследовании вещественных доказа- тельств - изучает биологические доказательства : кровь, сперма, волосы и истолкование ее результатов. 7. Пограничные области криминалистики и судебной медицины - су- дебно-техническая экспертиза - это способы идентификации личности, притворные и искусственные болезни, определение рода смерти. 8. Отдел изучения о врачебной деятельности и других видов меди- цинской работы, врачебные ошибки и врачебная деятельность. 9. Отдел по изучению психического состояния (судебная психиатрия) • разрабатывается психиатрами, изучаются способы определения вменяе- мости, различные психические заболевания, которые исключают или смяг- чают уголовную ответственность или препятствуют гражданской дееспособ- ности человека. Курс лекций на нашей кафедре предполагает изучение вышеперечис- ленных отделов за исключением отделов: о спорных половых состояниях, беременность и роды, изучение врачебной деятельности. Краткий исторический очерк развития судебной медицины в России До Петра I медицинская экспертиза применялась только в единичных случаях. ПетрI сумел понять образовательное и практическое значение естественных наук. Было опубликовано законодательное признание необхо- димости вскрытие трупов, которое производилось иностранцами. Вскрытия производились в армии , во флоте, в провинции вскрытия не производи- лись. Проводились освидетельствования живых лиц с целью определения их пригодности к военной и другой государственной службе. В своде законов ПетраI «артикул воинский» 1715 год; впервые узаконено обязательное вскрытие трупов в случае насильственной смерти. С 1797 года во всех городах учереждены врачебные управы, где эксперты исследовали трупы. С 1799 г. началось преподавание судебной медицины, в частности, в Петер- бурге (в Москве) на базе медико-хирургического училища, которое потом превратилось в военно-медицинскую академию, появляются первые учебни- ки, активно ведется научная работа. Следует отметить имена хирурга Бу- сальского, ученого Пирогова, которые впервые составили атлас анатомии для судебных врачей. В работах Н.И.Пирогова изложено большое количест- во наблюдений во время военных действий и детально освещены различные виды травматизма ( ранений). Судебная реформа 1864 года, введение гласного судопроизводства оказали значительное влияние на развитие судебной медицины в России. Устав уголовного судопроизводства опреде- лил права и обязанности судебных врачей. Уровень судебной медицины в России был высок по сравнению с европейскими странами, многие вопросы были разработаны русскими медиками. Например, Цистович открыл особые свойства, отличающих кровь человека от крови животных, а Минаков зани- мался исследованием волос (новое).Профессор Минаков был одним из самых выдающихся судебных, экспертов,определена их работа, обязанности и права. Ведется преподавание судеб- ной медицины на кафедрах медицинских институтов, возглавляет научную и практическую работу институт судебной медицины в Москве. Таким образом накоплен огромный практический и научный материал, который определяет _две основные задачи судебной медицины: 1.помощь органам правосудия, 2.оказание лечебно-профилактической помощи населению.Соответственно приказу министра здравоохранения СССР N166 от 10.04.1962 г. требует от работников судебно-медицинской экспертизы: • обсуждение судебно-медицинских случаев на клинико-анатомических конференциях, извещать органы здравоохранения о фактах грубого расхож-дения клинических и анатомических диагнозах и диффектах в лечебной работе; производство анализов случаев скоропостижной смерти, транспорт-ных травм, бытовых и промышленных отравлений, с целью проведения про-филактических мероприятий и выявлению деффектов лечебной помощи. Методы судебной медицины 1. Исследование трупов, что позволяет выявить причины и обстоя- тельства смерти, помогает раскрыть или исключить преступление и поэто- му играет выдающуюся роль в судебно-следственном процессе. 2. Исследование живых лиц - количественно это самый большой раз- дел работы , представляющий много трудностей. Сюда относятся всевоз- можные повреждения, заболевания, нарушение половой неприкосновенности и родов. 3. Лабораторные исследования : в настоящее время занимают важное место при проведении различных видов экспертиз. Это гистологическое исследование, криоскопия, флюоресценция, физическая химия, моделирова- ние в лабораторных условиях. 4. Эксперименты на животных, что особенно важно при изучении от- равлений, асфиксий, биологических реакций. 5. Изучение судебно-следственных материалов, судебно-медицинский метод. Изучив документы, эксперт должен извлечь из них нужное для экс- пертизы и на основании этого дать определенное заключение.
2.СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ЕЕ ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ. Экспертиза - самостоятельный юридический институт в уголовном про- цессе, охватывающий понятия эксперта как физического лица, осуществля- ющего процесс экспертного исследования и понятия экспертизы как дейс- твие эксперта, а заключения экспертов является самостоятельным видом доказательств по судебным делам. Заключение экспертов - результат их деятельности в судебном деле. Экспертиза - исследование объектов, про- водимые на основании постановления, с целью решения вопросов, возника- ющих в процесси расследования и рассмотрения уголовного или гражданс- кого дела. Провидение судебно-медицинской экспертизы определено рядом специальных статей Уголовного, Уголовно-процессуального, гражданского, гражданско-процессуального кодекса. Судебно-медицинской экспертизой называется применение медицинских и биологических знаний для разреше- ния вопросов, возникающих в практической деятельности органов дозна- ния, следствия и суда на основе общих положений законов и кодексов. В отношении судебной экспертизы разработаны и введены в действие общесо- юзные инструкции, правила и методические указания о производстве су- дебно-медицинской экспертизы, утвержденные Министерством здравоохране- ния ( приказ N 694 от 21 июля 1978 года). Согласно статье 78 УПК экспертиза назначается в тех случаях, ког- да при производстве дознания, в процессе предворительного следствия или в судебном заседании необходимы специальные познания в науке, тех- нике, исскустве или ремесле. Судебно-медицинская экспертиза, как и другие виды экспертиз, производится только по письменному предложению, постановлению, направлению следственных и судебных органов. По статье 79 УПК проведение экспертизы объязательно: 1.Для установления причин смерти и характера телесных повреждений 2.Для определения психического обвиняемого или подозреваемого в тех случаях когда возникает сомнения по поводу их вменяемости или спо- собности к моменту производства по делу отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими. 3.Для определения психического и физического состояния свидетеля или потерпевшего в тех случаях, когда возникает сомнения в их способ- ности правильно воспринимать обстоятельства, имеющее значение для дела и давать о них правильные показания. 4.Для установления возраста обвиняемого, подозреваемого или по- терпевшего в тех случаях, когда это имеет значение для дела, а доку- менты о возрасте отсутствуют. Таким образом, законом предусмотренно обязательное проведение экспертизы при определении причины смерти, характера телесных повреже- дений, психического состояния или при установлении возраста. Для раз- решения этих вопросов привлекаются сведующие люди, которые называются экспертами. Экспертиза производится экспертами соответствующих учереж- дений или иными специалистами назначенными лицом, производящим дозна- ние| следователем, прокурором, судом. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ ЭКСПЕРТЫ. ОБЯЗАННОСТИ, ПРАВА И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ. Обязанности и права эксперта изложены в статьях 82, 80, 191, 106 УПК РСФСР и ст. 184 УК РСФСР. Судебно-медицинским экспертам может быть только лицо, имеющие звание врача. Не могут быть экспертами фельшера, медицинские сестры. Судебно-медицинским экспертом может быть лицо вы- сокой квалификации, имеющии научную подготовку и опыт в своей специ- альности. Кроме того эксперт должен удовлетворять общим процессуальным требованиям. Он должен быть лицом объяктивным, не заинтересованным в исходе дела. Эксперт обязан явится по вызову лица, производящего дож- нания, следователя, прокурора и суда, дать объяктивное заключение по поставленным перед ним вопросам.Если поставленный вопрос выходит за пределы специальных знаний,или предоставленные ему материалы недоста- точны для дачи заключения,эксперт сообщает об этом в письменной форме о невозможности дать заключение. Эксперт обязан сохранять в тайне дан- ные предварительного следствия или дознания.Судебно-медицинский экс- перт может и должен отвечать на вопросы только биологического или ме- дицинского характера,по которым он обладает достаточными знаниями.Не- медицинские вопросы,в том числе о виновности,об умысле и неосторожнос- ти и др.юридического характера не входят в компетенцию судебно-меди- цинского характера.Эксперт имеет право:знакомиться с материалами де- ла,относящиеся к предмету экспертизы, знать цели и задачи эксперти- зы,может с разрешения лица,назначившего экспертизу, присутствовать при производстве допросов и задавать допрашиваемым вопросы,относящиеся к предмету экспертизы.В случае сложности экспертизы эксперт имеет право заявлять ходатайство о приглашении для участия в экспертизе необходи- мых специалистов и давать заключение совместно с ними,указать в заклю- чении обстоятельства, по которым не были поставлены вопросы,которые,по его мнению,могут иметь значение для данного дела(личное мнение). В случае отказа или уклонения эксперта от выполнения своих обязанностей без уважительной причины он может быть привлечен к уголовной ответс- твенности.Необходимо знать,что если эксперт является стороной или родственником какой либо стороны,если родственники эксперта заинтере- сованы в исходе дела, если эксперт учавствовал ранее в деле в качест- ве свидетеля, то эксперт согласно закону подлежит отводу и должен зая- вить об этом сам. Эксперт дает заключение от своего имени на основании- произведенных исследований в соответствии с его специальными знаниями и несет за данное им заключение личную ответственность. Виды судебно-медицинской экспертизы.( ст.78 и 81 УПК РСФСР) Первичная- когда происходит первичное, чаще одномоментное и окон- чательное исследование объекта с соответствующим заключением эксперта. Дополнительная- назначается в случае не достаточной ясности или полноты заключения. Поручается тому же или другому эксперту. Повторная- когда первичная была недостаточно полной и квалифициро- ванной,поручается другому эксперту, более опытному.. Первичные, дополнительные, повторные экспертизы могут быть комис- сионными и комплексными. Комиссионная производится в наиболее сложных случаях, а именно: по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения, при установлении степени утраты трудоспособности, при исследовании расчлененных трупов. Комплексная- по одному делу группой различных специалистов, напри- мер, в экспертизе отравлений принимают участие не только медики, но и химики,биологи, ботаники. Экспертиза на предварительном следствии и при дознании. Необходимость в приглашении судебно-медицинского эксперта часто- возникает с самого начала расследования.Эта потребность возникает, когда расследование дела начинается с осмотра места проишествия.При- сутствие специалиста необходимо для того, чтобы подсказать следователю, на какие обстоятельства(следы крови,поза трупа, повреждения на трупе) он должен обратить внимание. Когда после осмотра места проишествия по делу возникает необходимость в производстве судебно-медицинской экс- пертизы, следователь назначает ее своим постановлением по делу. В пос- тановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы должно быть указано: 1. Кто, какой врач или какие врачи назначаются в качестве эксперта. 2.Какие вопросы ставят эксперту. 3.На основании каких материалов должен дать заключение эксперт. 4.В какой срок должен представить заключение эксперт. Назначая эксперта,следователь должен разьяснить ему права и обязаннос- ти, а также предупредить об уголовной ответственности за отказ, за да- чу заведомо ложного заключения по ст. 181 и 182 УК.Если производство экспертизы поручается экспертному учреждению, то следователь направля- ет свое постановление в это учереждение и все необходимые для исследо- вания материалы, и руководитель экспертного учреждения сам назначает экспертов,разьясняя их права и обязанности.Следователь имеет право присутствовать при производстве экспертизы,поэтому он должен быть из- вещен о месте и времени экспертного исследования.Очень важно участие эксперта во время проведения следственного эксперимента. Экспертиза в процессе судебного следствия. При рассмотрении уголовного или гражданского дела в суде в необходи- мых случаях также назначается судебно-медицинская экспертиза. Обычно в суд приглашается тот эксперт, который давал заключение на предвари- тельном следствии. Председатель суда разьясняет его права и обязаннос- ти, ответственность перед законом.Первой задачей эксперта на суде яв- ляется проверка истинности данного заключения и эксперт либо полностью его подтверждает, либо вносит изменения, выявленные судом.По требова- нию эксперт разьясняет свое заключение и дает заключение по новым воп- росам, поставленных судом и участниками процесса.В ходе или в конце судебного следствия председатель предлагает участникам процесса подать вопросы в письменном виде эксперту.Ответы на все вопросы должны быть оформлены в виде заключения.Если в судебном процессе учавствуют нес- колько экспертов, то они после совещания подписывают одно общее заклю- чение. ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В Р.Ф. Следует запомнить, что инстанции судебно-медицинской экспертизы подчиняются не органам правосудия, а органам здравоохранения. Струк- турной единицей является БЮРО. Они могут быть республиканскими, крае- выми, областными и городскими(МОСКВА,Санкт-Петербург). Порядок работы определен Инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы.В бюро имеются следующие структурные подразделения 1.Отдел СМЭ трупов(морг) с судебно-гистологическим отделени- ем,где производят вскрытия трупов по определенной методике в отличие от патологических отделений больниц. 2.Отдел СМЭ потерпевших, обвиняемых и других лиц (амбулато- рия). 3.Судебно-медицинская лаборатория с тремя отделениями: а) судебно-биологическое, б) физико-техническое, в) судебно-химическое. Бюро - самостоятельное медицинское учреждение. Оно имеет в своем распоряжении здания с определенной территорией, необходимое ме- дицинское оборудование, транспортные средства. Начальниками бюро СМЭ являются эксперты соответственно территориальному расположению (напри- мер, республиканский эксперт министерства здравоохранения автономной республики). Начальник бюро или вышестоящий эксперт может указать под- чиненному эксперту или подчиненному начальнику бюро на недостатки в его личной работе или в работе бюро, но не может отменить заключение по любой конкретной экспертизе. За экспертное заключение полностью от- вечает тот эксперт, который произвел экспертизу. Если начальник бюро или вышестоящий эксперт считает проверяемой им заключение ошибочным, тот он имеет право обратиться к прокурору, наблюдающему за производс- твом дела, с мотивированной просьбой о назначении повторной экспертизы. Все медицинские учреждения и отдельные медицинские специалисты обязаны оказывать судебно-медицинским экспертам всемерное содействие при про- изводстве экспертиз. На судебно-медицинскую службу возлагаются обязан- ности по всемерному содействию органам здравоохранения в улучшении ка- чества лечебной помощи населению, в борьбе за снижения заболеваемости и смертности, за оздоровление труда и быта. Начальники бюро и эксперты обязаны доводить до сведения органы здравоохранения о случаях грубых расхождений клинических и судебно-медицинских диагнозов, о дефектах лечебной работы. Так же на бюро возлагаются обязанности по анализу скоропостижной смерти, травматизму, отравлениям и предоставлять в ор- ганы здравоохранения свои соображения о профилактике этих явлений. В тех городах где имеются медицинские институты предмет судебная медици- на использует бюро как учебные базы. В настоящее время создан респуб- ликанский центр, который возглавляет главный эксперт России В.В. Томи- лин. Реорганизация всей службы продолжается по настоящее время. Документация судебно-медицинской экспертизы. Каждый случай проведения судебно-медицинского исследования должен быть надлежащим образом документирован, при чем по форме, пре- дусмотренной законом. Во всех случаях проведения судебно-медицинской экспертизы составляется заключение (акт). Если исследование произво- дится на основании постановления следственных органов о назначении экспертизы, то составляемый экспертном отчет называется заключением. При судебно-медицинском исследовании, которое предпринимается по нап- равлению органов милиции или прокуратуры (без постановления) пишется акт. В вводной части заключения заносятся паспортные данные свидетель- ствуемого (погибшего), указывается где, когда и кем проводится экспер- тиза и приводятся обстоятельства происшествия. Описательная часть зак- лючения должна излагать ход экспертизы и найденных при этом фактов. В выводах эксперта (заключение, мнение) следует отражать научно обосно- ванные результаты, вытекающие из описательной части и ответы на пос- тавленные перед экспертном вопросы. Кроме того, в выводах (заключении) эксперт может отвечать на вопросы, хотя и не поставленные на разреше- ние экспертизы, но очевидные для эксперта и вытекающие из самой экс- пертизы. Заключение (акт) должно передаваться органам, назначившим экспертизу, не позднее чем через трое суток, кроме случаев, когда экс- перт по уважительным причинам не может за этот срок закончить экспер- тизу.
Танатология. Наука, занимающаяся изучением вопросов смерти и умирания, на- зывается танатологией (от греческого смерть - танос). Процесс умирания может быть быстрым, а может быть длительным. Различают несколько пери- одов в процессе умирания. 2Преагональное состояние 0: слабый, частый пульс, бледность или пятнистость кожных покровов, дыхание поверхностное, частое. В этот пе- риод организм пытается включить компенсанторные механизмы, направлен- ные на поддержание и нормализацию основных жизненных функций. Преаго- нальное состояние может длиться несколько часов, даже если лечебная помощь не осуществляется. Агональное состояние 0: начало агонии (не при всех видах умира- ния) весьма четно регистрируется терминальной паузой. Она характеризу- ется тем, что после учащенного дыхания внезапно наступает его полное прекращение. Пауза длится до 2-4 минут. Вслед за этим начинается не- посредственно агония, включающая единственный поверхностных вдох, амп- литуда дыхательных движений нарастает, человек как бы хватает воздух ртом. Вследствии нарушения дыхательного акта полностью прекращается дыхание. Кора головного мозга выключается, хотя на супмолекулярном уровне процессы жизни мобилизуются и продолжаются. Резко изменяется внешний вид умирающего: лицо становится бледным, землистым, нос зоост- рен, роговица теряет свой блеск, приоткрывается рот. Клиническая смерть 0: начинается с момента прекращения деятель- ности коры головного мозга, дыхания, кровообращения и продолжается 4-7 минут, в течение которых чаще всего оказываются реанимационные мероп- риятия. Констатирование факта смерти является важнейшим моментом в де- ятельности судебного врача, в еще более важным - в деятельности леча- щего врача. Не трудно определить факт смерти через 6-8 часов после ее наступления, когда появляются явные трупные явления. Трудно ориентиро- ваться первые 1-2 часа. В условиях больницы этот вопрос решить нетруд- но так как имеется различная аппаратура, тем не менее в соответствии с существующим положением трупы лиц, умерших в больнице, передаются в морг не ранее чем через 2 часа после наступления смерти то есть не ра- нее появления на трупе абсолютных признаков смерти - трупных пятен. В настоящее время для констатации смерти используют ориентирующие и достоверные признаки смерти. К ориентирующим относят: неподвижное по- ложение тела, бледность кожи, отсутствие сознания, дыхания, пульса, сердцебиение, отсутствие чувствительности на болевые раздрожения, отс- тутствие реакции зрачка на свет. У судебно-медицинского эксперта при работе на месте происшествия чаще всего не возникают сомнения в факте смерти так как к этому времени хорошо видны абсолютные признаки смер- ти: наличие трупных пятен и трупного окоченения, снижения температуры тела ниже + 20 градусов, высыхание склеры и роговицы, признак Белогла- зова (изменение формы зрачка при надавлевании - кошачий глаз). Трупные явления Трупные явления разделяются на ранние (в 1-е сутки после смерти) и поздние (становятся заметными со 2-х суток). К ранним относятся: охлаждения, высыхание, трупные пятна, трупное окоченение, аутализ. ОХЛАЖДЕНИЕ ТРУПА. Охлаждение трупа - для диагностики давности смерти имеет лишь ориентировачное знание, т.к., наряду с другими факторами, еще не из- вестно, какая температура тела была в момент умирания, а она может ко- лебаться в значительных пределах не только у больных, но и у здоровых. В теле умершего прекращается теплопродукция и происходит охлажде- ние трупа до температуры окружающей среды. Температура трупа может быть и ниже температуры среды за счет испарения влаги. Процесс завер- шается обычно к концу первых суток. Быстрее охлаждаются открытые участки (кисти, лицо), их охлаждение можно заметить уже через 1-2 ча- са, медленее-подмышечная впадина. Рекомендуется измерение температуры в прямой кишке и глубокая термометрия (печени) с помощью электротермо- метра со специальными игольчатыми датчиками. Теплоотдача зависит от внешних условий: температуры воздуха, влажности, венциляции, одежды и ее характера. Имеют значение и индивидуальные особенности: развитие подкожно-жировой клетчатки (обладание низкой теплопроводностью, она замедляет охлаждение), возраст (у детей быстрее), причина смерти (при отравлении алкоголем, мышьяком быстрее, кровопотеря - ускоряет), поэ- тому результаты термометрии имеют очень относительные значения. В С Ы Х А Н И Е Высыхание развевается в связи с испарением влаги с поверхности тела. Испарение влаги-физиологический, постоянно компенсируемый про- цесс, происходящий в живом организме. После смерти физиологическое равновесие между потерей и пополнением жидкости нарушается, организм начинает терять влагу путем конвенции и испарения. В местах, которые при жизни наиболее увлажнены (губы, склеры), высыхание проявляется ин- тенсивно и преставлено в виде участков пергаментной плотности. На ско- рость и интенсивность влияют условия среды - температура воздуха, пе- ремещение воздуха и индивидуальные особенности-степень питания, обез- воженность, одежда. Высыхание кожных покровов и слизистых начинаются сразу же после наступления смерти, но визуально проявляется через нес- колько часов. Начинается с роговиц открытых или приоткрытых глаз (пят- на Ларше - подсыхание в форме треугольника через 4-5 часов после смер- ти). Эпидермис предохраняет кожу от высыхания, поэтому там, где он повреждается, создаются условия для высыхания (ссадины, борозды). От- сутствие прямой зависимости между скоростью высыхания и сроком после смерти, а также множество влияющих факторов, препятствуют использова- нию для диагностики давности смерти. Т Р У П Н Ы Е П Я Т Н А Трупные пятна - после прекращения сердечной деятельности кровь под действием силы тяжести стекает в ниже расположенные части тела. Потерявшие тонус сосуды расширяются и переполняются кровью. Появляются трупные пятна через 2-3 часа. 1 стадия - гипостаз - малоизмененная кровь содержится в сосудах, при нажатии выдавливается из них, поэтому трупные пятна исчезают, при переворачивании полностью перемещаются. Стаз (диффузия) - через 12-15 часов плазма пропотевает, продукты гемо- лиза пропитывают ткани, кровь сгустившаяся, поэтому трупные пятна при нажатии бледнеют и перемещаются частично. Имбибиция - через 24-35 ча- сов, распад эритроцитов и пропитывание окружающих тканей плазмой с ге- моглобином. Не бледнеют и не исчезают. Трупные пятна зависят от состо- яния крови: жидкая кровь-трупные пятна обильные, малокровие-выражены слабо. 1Значение: 1. Достоверный признак смерти. 2. Определение времени смерти, при этом необходимо учитывать и время восстановления окраски. 3. Установление причины смерти при отравлениях. 4. Перемещение трупа. 5. При наличии предметов под трупом, в местах сдавления трупные пятна не образуются, т.к. сдавлены сосуды.
Т Р У П Н О Е О К О Ч Е Н Е Н И Е Трупное окоченение - сокращение мышц у живого человека происходит в результате взаимодействия мышечного белка с АТФ, которая при этом расщепляется с выделением большого количества энергии. Эта энергия ис- пользуется для механической работы мышц. Расслабление связано с ресин- тезом АТФ из АДФ в присутствии кислорода. В мышцах трупа постепенно происходит распад АТФ и сокращение мышц, а т.к. кислорода нет, реситез не происходит и мышцы не расслабляются. Трупное окоченение интенсивно при отравлении стрихнином, цикуто- токсином, кислотами и т.д.; слабо-гемолитическими ядами, наркотиками и т.д. При асфиксии - быстрее из-за судорог. При высокой температуре быстрее развивается и разрешается, т.к. биохимические реакции протека- ют с поглощением тепла. Развивается трупное окоченение через 3-4 часа, через 8-14 часов все мышцы в состоянии трупного окоченения. Разрешается через 2-3 дня. Развитие и разрешение по нисходящему типу. Трупное окоченение, нару- шенное через 10-12 часов после смерти, не восстанавливается. 1Значение: 1. Достоверный признак смерти. 2. Давность смерти. 3. Фиксируется поза. 4. Были ли манипуляции с трупом. А У Т О Л И З Аутолиз - свойство биологических объектов разлагать гидролитичес- ким путем собственные структуры под действием ферментов. После наступ- ления смерти в отдельных органах и тканях в течение некоторого времени еще продолжается продукция ферментов. Активная деятельность ферментов (пепсин, трипсин и т.д.) не всегда прекращается сразу после смерти, а также клетки распадаются, и освобождаются ферменты, в норме изолиро- ванные от тканей. Тканевой ацидоз способствует повышению активности ферментов. Первоначально аутолиз проявляется в органах с высоким содержанием протеолитических ферментов (поджелудочная железа, надпочечники, желу- док, селезенка, печень). Происходит размягчение и разжижение органов и тканей, нарушение их структуры. Аутолиз имеет отрицательное значение, имитируя прижизненные пато- логические процессы. Кроме того, позволяет определить темп умирания (при быстрой смерти выражен сильнее). Поздние трупные явления разделяются на разрушающие (гниение, на- секомые и животные) и консервирующие. Г Н И Е Н И Е Гниение - разложение белков микробами (аэробами и анаэробами). Гниение имеет важное общебиологическое значение - за счет него осу- ществляется круговорот азота в природе, без гниения невозможна жизнь, т.к. все было бы завалено трупами, но с субедно-медицинской точки зре- ния гниение имеет отрицательное значение, т.к. изменение и разрушение трупа затрудняет решение вопросов. Условия гниения: Температура. Оптимальная температура человеческого тела, выше 60 градусов Цельсия - гниение приостанавливается и интенсивно идет аутолиз, ниже 0 градусов Цельсия - гниение не происходит и труп долго сохраняется (в 1900г. на р.Березине, в условиях вечной мерзлоты обнаружен мамонт, пролежавший 44000 лет, в желудке 15 кг пищи, он сейчас в зоологическом музее Санкт-Петербурга; в 1975г. найден труп 7-месячного мамонта). Доступ кислорода. В воде гниение происходит медленнее, чем на воздухе, в 2-3 раза, в земле-в 8 раз. Без воздуха действуют анаэробы, при этом будет много промежуточных продуктов и труп плавает в зловонной жидкости. Влажность. В воде медленнее и переходит в жировоск, если сухо - теряется жидкость и гниение замедляется. Типы гниения а) сухой, когда мало жидкости (при кахексии, кровопотере); b) влажный много жидкости (при отеках); c) газовый - много микробов (при сепсисе, утоплении, т.к. с водой попадают микробы).
Признаки гниения - трупная зелень, вначале в подвздошных облас- тях-сероводород соединяется с гемоглобином в сульфгемоглобин. Гнилостная венозная сеть - загнивает кровь в сосудах, из гемогла- бина образуется сернистое железо. Гнилостные пузыри. Трупная эмфизема - газы, в составе их может входить горючий ме- тан. Газы развивают давление до 1-2 атм. за счет чего может выворачи- ваться матка с плодом («трупные или могильные роды») и всплывают трупы. В процессе гниения может вырабатываться светящийся фосфористый водород.
ЛЕКЦИЯ №2 Тема N2/1: «Расстройство здоровья и смерть от механических повреждений» Учебные и воспитательные цели: 1. Закрепить у курсантов знания по основным принципам осмотра и описания механических повреждений на месте происшествия.Курсанты долж- ны правильно определить орудие или оружие воздействия. Необходимо дать понять курсантам, что чтение и анализ описательной части акта (заклю- чения) для юриста имеет важное информационное значение в процессе ус- пешного расследования и раскрытия преступлений. 2. Воспитывать у курсантов ответственность за усвоение учебного материала и грамотное применение его на практике. План лекции: 1. Общее понятие о травме и травматизме. Содержание судебной травматологии. 2. Медицинская классификация повреждений и их приз- наки. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинс- кой экспертизе механических повреждений.
Литература: 1. УПК РСФСР. 2. Учебник «Судебная медицина» под ред. проф. Томилина 3. Судебная медицина» Смольянинов (для мед.ВУЗов), 4. Справочник для юристов «Судебно-медицинская эксперти- за»проф.Томилин В.В., 5.» Курс лекций по Судебной медицине» проф. Громов, 6.Виноградов «Судебная медицина» (для юристов) М:1991 г. 7.А.А.Солохин «Квалификационные тесты по судебной медицине»М:1994 г., 8. А.А.Солохин Ю.А.Солохин «Судебно-медицинские аспекты травма- тольгии»М:1994г., 9. А.А.Солохин «Квалификационные тесты по судебной медици- не»М:1994 г., 10.А.А.Солохин Ю.А.Солохин «Судебно-медицинские аспекты травмы от падения с высоты» М:1993 г., ВВЕДЕНИЕ. Одним из основных разделов судебной медицины является учение о повреждениях: судебно-медицинская травматология. Понятие телесного повреждения в уголовном праве и судебной меди- цине не одинаково. Отличие в том, что травматологи не включают в поня- тие травмы правовую оценку этих воздействий. Судебная травматология занимает самое большое место в данной дис- циплине. Судебно-медицинская травматология изучает механические поврежде- ния, имеющиеся на трупах и у живых лиц. 1. ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О ТРАВМЕ И ТРАВМАТИЗМЕ. СОДЕРЖАНИЕ СУДЕБНОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ. Травмой называется всякое нарушение анатомической целостности или физиологических функций тканей и органов тела, вызванная каким либо фактором: механическим, температурным, электрическим, атмосферным, хи- мическим, психическим. С этой точки зрения не только раны, но и ожоги отморожения, от- равления, испуг - все это травма. Таким образом травма охватывает поч- ти все виды насилия на организм не только внешнего, но и внутреннего. В повседневной практике некоторые повреждения встречаются крайне ред- ко, другие же при определенных условиях и у одинаковых групп населения встречаются часто. Повторение однородных травм у лиц , находящихся в сходных условиях труда и быта , называется ТРАВМАТИЗМОМ. Различают следующие виды травматизма: 1.производственный, 2.уличный, 3.бытовой, 4.транспортный, 5.военный, 6.спортивный. В судебно-медицинской травматологии одной из основных задач явля- ется установление орудия и механизма травмы на основание характера имеющихся повреждений.Большое значение приобретают определения проис- хождения повреждения и срока их нанесения по характеру и особенностям повреждения. Механические повреждения могут наступать в результате взаимодейс- твия ряда факторов • либо повреждения с нарушением анатомической целостности тканей и органов (ссадины, кровоподтеки, раны, переломы костей,вывихи, пов- реждения внутренних органов, размятие и отделение частей тела) • либо повреждения с преимущественно функциональными расстройс-твами (боль, сотрясение головного мозга, смерть от ударов в рефлексо- генные зоны ). • либо сочетание этих групп повреждений. Это деление чисто условное. Рассмотрим повреждения с нарушением анатомической целостности. ССАДИНА.- повреждение поверхностных слоев кожи (эпидермиса, если захвачена более глубоко лежащий слой кожи(собственно кожа)) -это гру- бая ссадина. Для образования ссадины необходимо большое давление и скольжение по кожи по касательной, то есть движение под очень острым углом. Ссадины образуются тупыми предметами с шероховатой поверхностью ( кирпич, камни), а острые предметы образуют царапины. О направлении скольжения можно судить по отклонению верхних слущенных частиц эпидер- миса, по наличию различных загрязнений и наложений в конце ссадины. В начале движения край эпидермиса обрывистый в конце подрытый. В конце ссадины эпидермис выворачивается в сторону не поврежденной кожи или взлохмачивается в виде лоскутов. Величина ссадин зависит от размеров соприкасающейся поверхности предмета и пройденного им пути. Свежая ссадина - ниже уровня кожи ( на трупе за счет высыхания пергаментные пятна). На поверхности ссадин кровь слущенный эпителий лимфа подсыхают и концу суток образуется корочка возвышающаяся над поверхностью. Судебно-медицинское значение ссадин - это показатель травмы, ко- торый определяет место приложения силы, механизм, давность, форму травмирующей поверхности.Ссадины бывают вокруг ушибленных, колотых и других ран, ссадины часто встречаются в комбинации с кровоподтеком, поэтому как бы ни малы были ссадины их необходимо отыскивать и подроб- но описывать. Первичное исследование ссадин при осмотре места проис- шествия производится с применением увеличительной лупы. Через 7-10 дней корочка отпадает и на месте ссадины не остается никаких следов. Мелкие ссадины заживают через 10-15 дней, а большие и грубые ссадины до 20 дней. КРОВОПОДТЕКИ - это различные по интенсивности и по происхождению скопления крови в толще ткани или в промежутках между ними, когда со- суд разрывается и кровь изливается в окружающую ткань. Как правило повреждаются мелкие сосуды ( капилляры). Главная сила, которая повреж- дает сосуд, сдавление в следствие удара по телу твердым, тупым предме- том, от ушиба при падении, при щипании, сдавлении шеи руками. Крово- подтеки бывают: • собственно кровоподтеки (небольшие скопления крови), • гематомы (массивные скопления крови, которые приподнимают кож- ные покровы), • петехии (мелкие круглые скопления крови), • экхимозы (мелкие скопления неправильной формы). Локализация кровоподтеков различна и могут встречаться в любом месте. Наибольшее судебно-медицинское значение имеют гематомы в полос- ти черепа. Кровь в кровоподтеке является посторонним веществом в орга- низме и начинает рассасываться, на что уходит продолжительное вре- мя. Изменившаяся кровь просвечивает через кожу и окрашивает ее в си- не-багровый цвет (синяк). В связи с распадом клеток крови в кровопод- теке синяк меняет цвет (цветет). Существует три варианта цветения : • свежий кровоподтек без примеси зелени по краям (давность 3-4 дня), • несвежий , с примесью зеленого цвета (давность 3-6 дней), • давний кровоподтек, грязно-желтый без зелени (давность 8-15 дней с момента появления). Судебно-медицинское значение кровоподтека. Кровоподтеки помогают решить вопрос о способе повреждения об орудии, о давности нанесения повреждения, о величине примененной силы, о месте первоначального уда- ра, то есть это показатель внешнего воздействия. Кровоподтеки являются главным показателем прижизненности повреждений , то есть повреждений нанесенных живому человеку. При осмотре трупа кровоподтеки типа свежий кровоподтек очень легко принять за трупные пятна. Признаки кровопод- тека:возвышенное положение, сохранение при их надавливании, наличие ссадин, неравномерная окраска. Для трупных пятен характерно их распо- ложение на нижележащих частях трупа, исчезание при надавливании в пер- вую половину суток после смерти ( 6 -12 часов), и побледнение после 24 часов с момента наступления смерти, нет припухлости, более равномерная окраска. Эти различия мало надежны и поэтому необходимо делать кресто- образные разрезы. Если это кровоподтек, то всегда будет скопление жид- кой или свернувшейся крови. Если это трупное пятно, то кровь выступает каплями, нет сгустков, ткани в области трупного пятна бледны и равно- мерно окрашены в фиолетовый цвет. РАНЫ. Ранами называются механические повреждения мягких тканей с нару- шением целостности покровов кожи, проникающие в глубь лежащие ткани. Проникающие раны - когда есть сообщение замкнутой полости в внешней средой ( черепная, брюшная, грудная полости). Раны образуются тогда когда ткани подвергаются сильному сдавлению тупым предметом или ост- рым; даже самый острый нож без давления не производит разреза. Реже раны образуются вследствие растяжения (рваные и огнестрельные раны). Для раны весьма характерно зияние, то есть расхождение ее краев. Сте- пень зияния определяется направлением мышечных волокон: наиболее зияет рана перерезанная поперек волокон,а рана идущая вдоль волокна зияет мало. Зияние раны имеет для ее заживления.Всякая рана связана с тремя опасностями 1) кровотечение,2) инфицирование,3) нарушение анато- мической и функциональной целостности органов и тканей. В отличие от ссадин заживление раны происходит с образованием рубца. В процессе заживления раны выделяют три периода. 1) воспаление, 2) затягивание (пролиферация) на 2-3 сутки после ранения,в виде образования молодой соединительной ткани, рана закрывается эпителием, 3) формирование рубца (свежие рубцы имеют розовато-синеватую ок-раску на 4-5 неделе после травмы, а через 3-6 месяцев образуются элас- тичные волокна). Специфической особенностью ран является наличие краев, чего нет у ссадин и кровоподтеков.Краями раны называются боковые вновь образован- ные вследствие травмы поверхности ткани. В длинных глубоких ранах это стенки раны, а на коже это будут края. Необходимо отметить рельеф кра- ев и стенок ( гладкий,неровные, рваные), соединение перемычками двух противоположных краев, целостность или разможенность, пропитанность кровью или безкровность, внедрение инородных частиц в толщу краев.
|