ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Ранения мягких тканей головы в 40-45% протекают без кли-
нических признаков поражения головного мозга.Имеется рана с или
без повреждения апоневроза,иногда с развитием подапоневротических
и поднадкостничных гематом.Нередки обильные кровотечения из кож-
ной раны.Останавливается давящей повязкой.проводится первичная
хирургическая обработка этих ран:сбреваются волосы,иссекаются
края нежизнеспособные,удаляются инородние тела,промывается анти-
септическими растворами6наклабываются первичные швы которые сни-
маются на 9-10 день.
Возможен вариант сочетания ранения мягких тканей с клиничес-
кой картиной сотрясения головного мозга(можно описать клинику
сотрясения).
Лечение:обработка раны+антибиотики,аналгетики,седативные ср-
ва,ноотропы витамины.Срок лечения-2-3 недели
Ранение мягких тканей в сочетании с клиникой ушиба головного
мозга,как правило в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянмем
(описание клиники)
Лечение:обработка раны,повторные люмбальные пункции,(обсуждение
вопроса о субарахноидальном введении кислорода или закиси азота
при сильной головной боли);дегидратационная терапия по показаниям
(лазекс,гипертонические растворы);рассасывающая терапия(через не-
делю после травмы) с последующими повторными курсами;ноотропиловые
препараты,седативные,антигистаминные,кровоостанавливающие(по пока-
заниям при крайне тяжелой травме возможно развитик ДВС синдрома).
Повреждение мягких тканей с клиникой сдавления головного мозга
(единичные случаи) Клиника в зависимости от источника кровотече-
ния в подоболочечные пространства.Гематомы могут локализоваться
в зоне повреждения мягких тканей и вне ее.Если вне,то лечение -
обработка раны +трепанация черепа и удаление гематомы.любом
варианте глухой шов с внешовным дренажом раны(?) Сроки госпи-
тализации в зависимости от остаточных клинических симптомов
Осложнения при ранении мягких тканей:нагноение раны(нарас-
тающий отек,появление гнойного отделяемого из раны.Сирус тром-
боз,остеомиэлит костей свода черепа,подапоневротич.флегмона
Лечение:распустить швы,дренировать рану,местно антибиотики,
в\м антибиотки.Во всех случаях вводится противостолбнячная сы-
воротка.При флегмоне контрапертуры с дренажом.Ежедневные пере-
вязки сначала с гипертоническим раствором хлор.натрия6затем с
мазевыми повязками,кварцевание в домазевом периоде.Пластинча-
тый остеомиэлит развивается через 4-6 недель после травмы и
наблюдается приблизительно в 0,6%всех ранений мягких тканей
покровов черепа.Остемиэлит иногда вокруг неудаленного инород-
него тела,иногда в зоне кровоизлияния в диплоэ.Здесь нет пов-
реждения костей черепа.Как правило поражается наружняя плас-
тинка кости и диплоэ7Характеризуется появлением гнойных сви-
щей,течет вяло с нормальной,или субфибрильной температурой.
Рентгеновские симптомы - локальное разряжение кости.Обяза-
тельно исследование сахара крови,исключение в\в вливаний
глюкозы,резекция пораженных участков кости ложечкой наружную
пластинку и диплоэ.Глубокий остеомиэлит(поражение всех плас-
тинок кости) сопровождается развитием пахименингита-наружного
утолщения твердой мозговой оболочки,гнойно фибринозными нало-
жениями на ней.Реко гнойный процесс распространяется в полость
черепа с менингитами6энцефалита,абсцесса мозга.
Лечение:удаление секвестров,освежение краев кости,поражен-
ная внутренняя пластинка резецируется.Наводящие швы на кожу
обработка раны антибиотикам.
Противопоказания к наложению первичного глухого шва:
нагноение раны с явно выраженными признаками воспаления
2.сильное загрязнение,где не удается превратитть рану в чистую
В этих случаях накладывается первично остроченный шов или вто-
ричный шов через 10-12 дней,когда появдяются грануляции.
Огнестрельные непроникающие ранения черепа.
Это боле тяжелые повреждения по сравнению с первыми.Чаше со-
четаются с повреждениями головного мозга разной степени.Более
часты случаи инфекционных осложнений,но сохрпнность тмо чаще
локализует эти осложнения в пределах кости.Дно раны образовано
поврежденной костью.Чаще возникает при касательных и рекошети-
рующих ианениях.В ране костные оскроки,волосы,снаряд.
Лечение: характер обработки в зависимости от глубины и обшир-
ности раны.Удаление поврежденной кости.Если кость посинела(кро-
воизлияние в диплоэ) эти участки резецируются.Промывание раны6
антибиотики,первичный глухой шов.лечение повреждений мозга в
звисимости от клинической формы(сотрясение6ушиб,сдавление).
Вскрытие тмо при подозрении о наличии подооболочечной гематомы.
Остановка кровотечения в ране.При непроникающих ранениях черепа
с тяжелым ушибом мозга обрабатывается кожа вокруг раны,наклады-
вается давящая повязка,проводятся мероприятия направленные на
восстановление витальных функций,затем рентгеновское обследо-
вание,обработка костной раны.Сроки вмешательства в зависимости
от состояния больного.
Ранние осложнения :эпи и субдуральные гематомы,крвотечения
из синуса,отек и набухание головного мозга.
Поздние осложнения:Остеомиэлиты(при отсутствии осложнений за-
живление костной раны-смыкаеие наружной и внутренней пластинок
происходит на 15-20 день) до укаазанного срока возможно разви-
тие остеомиэлита.Часто это результат непоно ценной первичной
обработки раны.Клинически у бльного нарастают метсные и об
щие головные боли,температура,СОЭ,отек,свищи,рентгеновские
симптомы.Лечение см.выше.
Пахименингиты - клинич.головные боли,тошнота,слабость,
оболочечные симптомы изменения в крови.часто сочетается с ос-
теомиэлитом.Необходима его обработка
Эпидуральные абсцессы при хронической инфекции,остемиэлите,
неудаленных инородних телах.Обычно спустя 6-7 недель после ра-
нения.Клинически нарастает заторможенность,появляются начальные
застойные соски зрительных нервов,появление очаговых симптомов
поражения цнс,воспалительные изменения в крови,рвота,брадикар-
дия,эпилептические припадки.Часто эти симптомы вознивозникают
вскоре после закрытия длительно существовавшего свища.смещение
М-ЭХО.
Субдуральные абсцессы с той же клиникой фомируются у вну-
треннего листка тмо в месте гной ного поражения,иногда в резуль-
тате нагноегия субдуральной ральной гематомы.Субдуральные абс-
цессы протекают иногда бессимптомно с последующим быстрым нарас-
танием симптомов.Лечение:удаление абсццесса.
КЛИНИКА проникающих ранений черепа и головного мозга.
Зависит от:
1 Глубины и обширности повреждения мозга ранящим снарядом
2 Локализации раневого канала
3 Повреждения крупных артериальных и венозеых сосудов
4 Сосудистых реа ций в ответ на чмт
5 Расстройств ликвороциркуляции
6 Наличия в мозгу инородных тел
7 Вирулентности микробной флоры
8 Сроков и качества хирургической обработки и п\о ведения
9 Общего состояния организма,реакции на травму и инфекцию
Периоды травматической болезни по Смирнову
1 Период - острый(начальный) продолжается в течении 3 суток
Изменения в мозговой ране непосредственно связаны с измене-
ниями в мозговой ране5размозжением,некрозами6кровоизлияниями
нарушением ликворообращения гемодинамики,отеком6дислокацией.В
первом периоде преобладают общемозговые симптомы.У 96%больных
отмечается утрата сознания6рвота,нарушенеи дыхания и сердечной
деятельности.Очаговые стмптомы более отчетливо проявляются при
регрессе общемозговых.Имеет место пестрота очаговых симптомов
связанная с множествен ным поражением долей,неустойчивость сим-
птомов..Морфологически выявляется зона разрушения мозгового ве-
щества,зона некроза,зона молекулярного сотрясения,зона реактив-
ного отека.Могут наступать ишемические инфаркты на заначитель-
ном отдалении от раневог канала.пролапс мозга - выпадение не-
жизнеспособного мозга в трепанационный дефект.протрузия -
выбухание жизнеспособного мозга в дефект.
Острое выбухание наз.доброкачественным в отличие от позд-
него в результате воспаления - ления -злокачественным.Оно может
сопровождатся дислокацией и ущемлением мозга в физиологических
отверстиях.В раневом канале могут быть разлтчные инородние тела -
их характеристика.
2Период ранних реакций и осложнений начинаетс с 3 суток
и до 1 месяца Уменьшается отек,регрессируют общемозговые симптомы
отторгаются некротические ткани.Возникает разрастание глиальной
ткани.Это период возникновения инфекционных осложнений формирует-
ся истиннапя клиническая картина очаговых неврологических симпто
мов к концу первого месяца инфекционные осложнения постепенно
убывают
3 Период ликвидации ранних осложнений с тенденцией к ограни-
чению инфекционного очага продолжается до 3-6 месяца.Формирование
рубцов,капсулы абсцесса,эпилепэпилептического очага
4 Период поздних осложнений от 4-6 месяцев до 2-3 лет Поз-
дние абсцессы,энцефалиты эпендимиты,
5 Период отдаленных последствий в течение многих лет после
травмы:эпилепсия,арахноидит,кисты6водянки,неврозы6фокальный нев-
рологич.дефецит.
Открытые повреждения могут быть слепыми,сквозными и каса-
тельными.Верный коинический признак открытого проникающего ра-
нения - ликворея.Она может быть из субарахноидальных пространств,
цистерн и желудочков.Ликворея из субарахноидальных ликворных
пространств наблюдается в течение первых нескольких часов и
останавливается при отеке мозга. Цистернальная и желудочковая
ликворея стойкая(описать клиническую картину и
инструментальные методы диагностики ликвореи и ее лечения).
Больные с проникающими ранениями подлежат обязательному
рентгеновскому обследованию.При парабазальных ранениях
необходимо участие ЛОР,ЧЛХ и окулистов.
Лечение комплексное,индивидуальный объем оперативной
помощи в зависимости от повреждения.
Лекарственная терапия:противовоспалительная,противоотеч-
ная,кровоостанавливающая,антигистаминная.
Мероприятия по восстановлению дыхания и сердечно-сосудис-
той деятельностью,борьба с гипертермией.
Основные противопоказания к проведению первичной обработки
раны:
1.Обширные ранения несовместимые с жизнью(ранения
крупных сосудов мозга,свола и т.д.);
2.Наличие нагноительного процесса в ране при позднем
поступлении больного,гнойный менингит;
3.Наличие тяжелого состояния больных,связанных с шоком.
Срочные хирургические вмешаиельства при :
1.При нарастающем сдавлении мозга гематомой;
2.При эпилептическом статусе и отсутствии эфекта от
консервативной терапии ;
3.Наличие кровотечения из сосудов и синусов.
Техника первичной хирургической обработки
----------------------------------------------
Рана обрабатывается послойно.Кость резецируется до
нормального края тмо.Удаляется детрит,инородние тела,лежащие
неглубоко в мозговой ране.При более глубоком расположении
целесообразно использовать для поиска и удаления
металлических инородних тел стереотаксические приемы.При
сквозных ранениях обрабатывается входное и выходное отверстия.
При отсутсствии выраженного отека накладывается глухой шов
с установкой в мозговую рану приливно отливного дренажа с выводом
дренажей вне шва.При протрузии накладывается повязка Микулича-Гойхмана.
Борьба с ликвореей
---------------------
1.Первичная хирургическая обработка раны с глухим швом.
2.Возвышенное положение головы
3.Дегидратационная терапия,ежедневные ЛП
Борьба с нейроинфекцией
-------------------------
Состав инфузата для интракаротидной инфузии:
Физиологический раствор 1000мл(или 5%р-р глюкозы)
Реополиглюкин 400мл
Контрикал 40-60 т.ЕД
Гепарин 10-30 т.ЕД 6-8т ЕД в сутки
Р-р новокаина 0,25% 100-150мл или 14-16мл
Эуфиллин 2,4% 10мл
или папаверин 2% 4мл
Натриевая соль пенициллина 150-200т ед на 1кг веса в сутки,или 100т,или
25-50тед
Можно:Канамицин 1,0-1,5;Морфоциклин 750-900мг в сутки;тетраолеан 750-1000мг
в сутки;левомицетин сукцинат 1,0 в сутки;цепарин от 1 до 4-6млн ед в сутки;
метициллин 100 ед;ампициллин 100 т ед
Использование антибиотиков в нейрохирургии(Подколзин)
Наименование Доза в тыс.единиц
антибиотика Люмбаль Цистер- В\жел В мозг В абсцесс Итракаро
но нально тидно
Проф Леч Пр Леч Проф Леч Пр Леч Проф Леч Пр Леч
Канамицин 25-50 50-100 25 50 25 50-100 50 100 50 100 100 250
Мономицин 10-25 50-75 10 50 10 25-50 25 50 50 100 100 250
Неомицин - 25 - 25 - - - 25 25 100 100 250
ПолимиксинМ25-50 50-100 25 50 25 50 50 100 50 100 100 250
Олеандо-
мицин - 5 - 50 - 25 - 5 -10 - 25 50 100 50 100
Морфоциклин- 5 -25 - - - - - 25 - 25 100
Олеоморфо - 5 -25 - 10 - 5 - 25 - 25 100
циклин
Левомицетин25-50 50-100 25 50 25 50-100 50 100 50 100 100 250
сукцинат Na
Цепарин - 75 2 р в сутки 1млн
Метициллин - 20-40 100
Ампициллин 20-40 100
Внутрь: Нистатин по 250 т ед 4 раза;Леворин 500 т ед 2 раза
Статистика и классификация
----------------------------
Огнестрельные ранения головного мозга по данным Вов составляют 5,2%
Среди убитых 30-50% с повреждениями черепа и головного мозга
Классификация
1.Ранения мягких тканей 54,6%
Инфекционные осложнения 1,3%
Летальность 0,4%
2.Непроникающие 28,1%
Инфекционные осложнения 19,8%
Менингиты 0,3%
Менингоэнцефалиты 0,8%
Абсцессы 2,2%
Летальность 3,6%
3.Проникающие ранения 17,3%
Инфекционные осложнения 47%
Летальность 53,2%
Виды ранений
Касательные 45% Ранения мягких тканей
Непроникающие
Проникающие
Слепые 38,5% Простые
Радиарные 17%
Сегментарные
Диаметральные
Внутренние риконетирующие
Сквозные 4,5% Сегментарные
Диаметральные
Ранящий снаряд
Пулевые 17,3% Одиночные
Осколочные 82,7% Множественные
Дробовые
Шариковые(пластиковые,металлические
По локализации
Лобные
Теменные
Височные
Затылочные
Парасагиттальные
Задней черепной ямки
Парабазальные Лобно-назо-орбитальные
Височно-сосцевидные
Височно-орбитальные
Сочетание 2-3- долей
Типы перелома костей
1.Неполный
2.Линейный Сочетанные
3.Вдавленный Комбинированные
4.Одно и многооскольчатый
5.Дырячатый
6.Раздробленный
Контингент поражения хирургического профиля
1.Огнестрельные ранения множественные,тяжелые 20%
2.Закрытые повреждения(ударная волна) 15%
3.Ожоги 40-50%
4.Комбинированные(радиационные,химические) 20-25%t
|
