Если же большое количество лизосом или ферментов посту- пает в окружающую среду, то это приводит к развитию типичной воспалительной реакции со всеми характерными компонентами. В данном случае причиной воспалительной реакции являются фер- менты, освободившиеся в результате массивного повреждения лизосом. Чаще всего такая ситуация развивается при при имму- нологической реакциях, приводящих к накоплению в органах, например, в костно-суставном аппарате большого количества микро- и макрофагов, являющихся источниками лизосомных фер- ментов.Нарушение питания вызывает недостаточность образова- ния энергии, пластических и других функций клетки, подавле- ние механизма образования фагосом, в которых перевариваются патогенные тельца, создает условия для поврежедния внутрик- леточных структур. Можно говорить о снижении резистентности клетки к действию патогенных факторов. В условиях патологии лизосомы подвергаются разрушения под влиянием некоторых бак- териальных токсинов и лекарственных аппаратов, при введении больших доз витамина А, в результате иммуноконфликтных ситу- аций и т.д. Если разрушение лизосом достигает резкой степени и освобождается много гидролаз, то это вызывает повреждение органелл, нарушение обменных процессов, вплоть до состояния, несовместимого с жизнью клетки. Функциональные проявления острого повреждения клетки делятся на: преддепрессионную ги- перактивность, парцеальный некроз и тотальное повреждение. Эти проявления и составляют сущность острого повреждения клетки в зависимости от ее строения, исходного функциональ- ного состояния, вида болезнетворного фактора и механизма его воздействия. Преддепрессионная гиперактивность возникает вследствие обратимого повреждения клетки после воздействия умеренным дозами болезнетворных факторов. В результате этого в мембране клетки происходит неспецифическое возбуждение аденилатцеклащной системы и вовлечение механизмов защиты, что выражается в активности образования вторичных посредни- ков (циклических неклеотидов) и услитения деятельности орга- нелл, в первую очередь митохрондрий. Увеличение чила функци- онирующих митохондрий приводит к усилению окисления субстра- тов и активации синтеза АТФ. Одновременно с этим мобилизует- ся все энергетические процессы, направленные на повышение резистентности клетки к болезнетворному агенту, ускорение его ращипления и удаления его из клетки. В результате может произойти "выздоровление" клетки с последующим восстановле- нием утраченных структур. Если же эти механизмы защиты ока- зываются недостаточными, то патогенный фактор вызывает даль- нейшее повреждающее влияние на клетку, что выражатся в нару- шении функций митохондрий, разобщении окислительного фосфо- рилирования и дыхыния. В конечном счете это приводит к теп- ловому эффекту и прогрессрующему уменьшению синтеза макроэр- гов. Нарушени энергозависомого транспорта через клеточные мембраны и в том числе деятельности калий-натриевого насоса, влечет за собой увличение в цитоплазме концентрации натрия, гиперосмию и отек на фоне гипопаляризации клеточных мембран и снижения функциональной активности клеток. На этом этапе острого повреждения клетки (депрессии) процесс может быть обратимым, если удалить или нейтрализовать патогенный фак- тор. Если же гиполяризация мембран, отек клетки и ацидоз достигают дезкой степени, то происходит массовое разрушение лизосом, выход гидролитических ферментов в цитоплазму и структурная дезорганизация органелл и мембран. Эта фаза ост- рого поврежедения клетки если еще сохраняется небольшой гра- диент концентрации электролитов между цитоплазмой и внекле- точной средой, называется "агонией" клетки. Выравнивание концентрации натрия и калия по обе стороны цитоплазматичес- кой мембраны, приводящее к исчезновению мембранного потенци- ала, характеризует смерть клетки. При этом резкое увеличение проницаемости клеточных мембран приводит к свободному досту- пу в клету из окружающей среды ферментов, которые продолжают разрушение всех структурных компонентов клетки. Погибшие клетки выделяют химотоксические вещества, привлекающие фаго- циты с последующим их уничтожением. Таким образом, преддеп- рессионная гиперактивность может быть самостоятельным "забо- леванием" клетки, если она заканчивается "выздоровлением", а может перейти в тотальное необратимое повреждение. Другая форма повреждения клетки - парцеальный некроз, сущность которого состоит в образовании "демаркационной" мембраны, ограничивающую поврежденную часть клетки от жиз- неспособной. В дальнейшем поврежденные участки клеки выделя- ют вещества, привлекающие фагоциты, которые уничтожают эти участки, после чего структура и функция клетки восстанавли- вается. В условиях повреждения тканей каким-либо болезнет- ворным фактором различные клетки подвергаются разным формам нарушений. В одних клетках развивается преддепрессионная ги- перактивность с активацией обмена веществ и усилением пот- ребления кислорода, а в других - дальнейшие фазы повреждения клетки с освобождением большого количества гидролитических ферментов, активацией анаэробных процессов, образованием не- доокисленных продуктов обмена, ацидозом, отеком и т.д. Поэ- тому в зависимости от степени повреждения, особенностей тка- ней и патогенного агента характер нарушения обмена веществ может быть различным, что следует учитывать при оценке функ- ционального состояния тканей после ее повреждения. Поврежде- ние клетки вызывает нарушение деятельности функциональной единици, ткани, органа и организма в целом, вызываетвзаимос- вязанные и взаимообусловленные изменения межклеточного ве- щества, нервного аппарата и сосудистой системы. Эта взаимос- вязь, в частности, прослежывается при анализе сосудистой ре- акции при воспалении.
ДИНАМИКА СОСУДИСТОЙ РЕАКЦИИ ПРИ ОСТРОМ ВОСПАЛЕНИИ Одним из важнейших компонентов воспаления является со- судистая реакция, которая проявляется, в основном, в терми- нальных сосудах, артериолах, прекапиллярах, капиллярах и ве- нулах. Изменение микроциркуляции происходит по фазам. В пер- вую фазу может произойти как преходящее сужение артериол в результате болевой реакции и местного освобождения норадре- налина, так и их расширение вследствие действия аксон-реф- лекса, когда в окончаниях эфферентного аксона выделяется ацетил-холин. Визуально ранним проявлением повреждения ткани является усиление кровотока вследствие расширения артериол, причем вначале кровь проходит быстрее по артерио-венозным анастомозам. Таким образом, первая фаза артериальной гипере- мии имеет нейрогенный механизм. Вторая фаза носит название артериальной воспалительной гиперемии, которая имеет миопа- ралитическую природу и сопровождается расширением сосудов сопративления и капилляров. Сущность миопалитической воспа- лительной артериальной гиперемии заключается в том, что со- суды микроциркулярного русла, прежде всего прекапилляры, достигнув максимального расширения, перестают реагировать на сосудистое раздражение. Длится эта фаза от 30 минут до су- ток, в течение которых наблюдается покраснение, потепление тканей, ускорение кровотока, увеличение артериального давле- ния в этих сосудах. В этот период происходит значительное увеличение объема и протяженности кровотока по сети капил- лярных сосудов вследствие расширения артериол. При этом из- менения в самой капиллярной стенке еще незначительны и поэ- тому экстравастулярная потеря плазмы здесь незначительна. Постепенное повреждение сосудистой стенки, как правило, идет параллельно со снижением тонуса и исчезновением спонтанной миогенной активности, что говорит об общем механизме этих явлений. Тогда же сосуды и, первую очередь, прекапиллярные сфинкеры становятся менее чувствительными к сосудосуживающим медиаторам (в норме пороговая концентрация адреналина, выз- вавшего сокращение сфинкера, составляет 1:250 000), а за тем вовсе перестает на них реагировать. Таким образом, общеприз- нано, повреждение ткани сопровождается расширением артери- альной части терминального сосудистого ложа. Воспалительная гиперемия в зоне действия патогенного фактора, имеющая мио- паралитический характер, ограничена очагом поражения. Этот "гипобаремический центр" окружен красной каймой или ярким ободком, механизм возникновения которого связан, вероятно, с аксон-рефлексом. Гиперемированный красный ободок является наружной зоной, окружающей патологический очаг. Сосуды этого ободко имеют нормальную ультраструктуру и не способствуют явлениям экссудации и эмиграции лейкоцитов. Возможно, что в механизме возникновения гиперемирванного ободка имеет также значение воздействие небольшого количества биологически ак- тивных веществ, которые проникают по межклеточным пространс- твам за пределы непосредственного действия патогенного фак- тора. Затем наблюдается третья фаза солсудистой реакции - венозная, которая сопровождается замедлением тока крови, расширением сосудов, что внешне проявляется в виде синюшнос- ти, отека, снижения температуры. Венозная гиперемия заверша- ется престазом и стазом. В эту фазу преобладают возодилята- торные реакции и отсутствуют или резко снижаются вазоконс- трикорные, что доказывается резким угнетением реакции сосу- дов на катехоламины или на раздражение сосудосуживающих нер- вов, в отличии от артериальной гиперемии невоспалительного происхождения. Существует несколько причин перехода артери- альной гиперемии в венозную. 1. Уже в период артериальной воспалительной гиперемии проявляются признаки замедленного оттока крови по собира- тельным ведулам, вследствие увеличения их чувствительности к катехоламинам, что обуслдовлено местным увеличением концент- рации серотонина. 2. Паралич вазоконстрикторов, обусловленный гистамином, брадикинином, и др. биологически активными веществами приво- дит к тому, что стенки резистивных сосудов перестают сокра- щаться в ответ на наполнение в такт деятельности сердца, т.е. исчезают миогенный сосудистый тонус. 3. Экссудат вызывает увеличение внутритканевого давле- ния, что сдавливает вены и лимфатические сосуды в связи с чем нарушается отток крови и лимфы. 4. В условиях воспаления в сосудах микроциркуляции наб- людается вначале краевое расположение, а затем пристеночное стояние лейкоцитов, что создает припятствие кровотоку. 5. Сгущение крови и тромбоз в мелких сосудах при воспа- лении возникает в результате действия нескольких факторов: уменьшение выделения ингибиторов агрегации тромбоцитов и ан- тикоагулянтов, уменьшение выделения ингибиторов агрегации тромбоцитов и антикоагулянтов, снижения заряда клеток эндо- телия, увеличения концентрации тканевых факторов свертывания и активность тромбоцитов. В целом начинают преобладать про- когулянты, возникает тромбообразование. 6. Эндотелиальные клетки набухают в результате ацидоза и действия биологически активных веществ, образующихся при воспалении, что вызывает активацию сократительного аппарата эндотелиальных клеток, вследствие чего клетка веретенообраз- ной формы становится круглой. 7. Ацидоз и гиперосмия в ткани приводит к увеличению гидрофильности тканевых коллоидов и в том чиле коллагеновых и других волокон, вплетающихся в стенки мелких венул. В ре- зультате ослабления этого "сосудистого каркаса" происходитс- падение мелких сосудов, что нарушает их проходимость. 8. Замедление кровотока обусловливается также значи- тельным возрастанием площади поперечного сечения кровеносно- го русла по сравнению с нарастающим объемом протекающей кро- ви вследствие увеличения числа функционирующих микрососудис- тых единиц, ранее находившихся в недеятельном состоянии. Процесс замедения движения крови прогрессирует и внача- ле в некоторых разветвленных сосудов возникает престаз и за- тем полная остановка кровотока - стаз. Такие нарушения еще более нарушают проницаемость стенки сосудов и других биоло- гических мембран, что способствует тромбозам, распаду тка- ней, образованию и скреплению токсических продуктов. Таким образом венозный застой и связанные с ним тканевые нарушения усиливают воспалительные явления. Сосудистая реакция при воспалении сопровождается экссудацией, т.е. выходом жидкой части крови в ткань через стенку сосудов. Экссудаты отлича- ются от транссудата высоким содержанием белков (от 3 до 8%). В них содержатся ферменты, соли продукты межуточного обмена, а также клеточные элементы на разной стадии их повреждения. Имеются три основные причины экссудации: - повышение проницаемости сосудистой стенки - увеличение фильтрационного давления в микрососудах - повышение коллоидно-осмотического давления в тканях. Экссудация происходит главным образом в капиллярах и венулах и является одним из наиболее ранних явлений при вос- палении . Внутривенное введение коллоидной краски, хлорного железа, микробных клеток, альбумина, I131 ведет к быстрому их выводу из крови и далее в очаг воспаления. Повышение проницаемости среды обусловлено округлением эндотелиальных клеток с образованием щелей между ними, а также усилением транспорта жидкости через сами клетки. Веду- щее значение в механизме повышения проницаемости пренадлежит биологически активным веществам. К ним относятся прежде все- го ацетилхолин, гистамин, кинины, и простогландины. В проис- хождении этих веществ принимают участие плазменные компонен- ты, пришедшие в ткань из сосудов, клетки эндотелия, тучные и др. клетки. Повышение проницаемости сосудов обусловлено так- же активными веществами лейкоцитов в ткань при воспалении. Ацетилхолин накапливается в тканях не только при воспалении, но и при других патологических процессах, сопровождающихся повреждением ткани. Одновременно с накоплением ацетилхолина происходит снижение активности холинастеразы. _Г и с т а м и н .. 50% гистамина выделяется в первые 30 минут после начала острого воспаления. Под влиянием гистами- на уже в малых концентрациях увеличивается проницаемость со- судов, а затем происходит расширение прекапиллярных сфинке- ров, метартериол и артериол, а ткаже изменяются физико хими- ческие свойства коллоида эндотелия. Под влиянием гистамина происходит повышение протеолитической активности крови, сни- жение уровня ингибиторов протеаз и активация колликреин-ки- ниновой системы. Гистамин образуется в тучных клетках из гистидина под влиянием гистидиндекарбоксилазы и находится в гранулах. Кро- ме того, гистамин освобождается из связи с белками в соеди- нительной ткани при их денатурации. Гистамин существует в организме в тех формах: связан- ных, лабильный и свободный. В связанном состоянии находится с белками соединительной ткани, в лейкоцитах и других клет- ках и освобождается при их разрушении. Лабильный гистамин выделяется с помощью факторов, способствующих дегрануляции тучных клеток. К ним относятся токсические вещества, продук- ты разрушения тканей, реакция антиген-антитело, лизосомаль- ные ферменты. В свободном состоянии гистамин содержится в незначительном количестве. Увеличение концентрации свободно- го гистамин содержится в незначительном количестве. Увеличе- ние концентрации свободного гистамина в ткани происходит за счет связанной и лабильной его форм, благодаря, первичной альтерации ткани уже в первые минуты воспалительной реакции. Через 1-2 часа содержание гистамина достигает максимума, а затем уменьшается в связи с увеличкением гистаминазной ак- тивности в тканях. _С е р о т о н и н . (5-гидрокситриптамин) образуется пу- тем декарбоксилирования триптофана. Вещество обладает прес- сорным действием, особенно по отношению к венулам, а также повышает проницаемость сильнее, чем гистамин. Серотонин иг- рает роль в ранней фазе повышения проницаемости в у животных (крыс и мышей), у которых этот медиатор содержится в тучных клетках. У человека серотонин в основном содержится в клет- ках энтерохромаффинной системы, особенно в желудочно-кишеч- ном тракте и в ткани мозга. При воспалении у человека серо- тонин выделяется в основном из тромбоцитов, в которых содер- жится в большом количестве. В механизме воспалительной реак- ции большая роль отводится вазоактивным пептидам, получившим название к и н и н о в. Они характерезуются широким спктром действий, вызывают сокращение или расслабление гладкомышеч- ных препаратов, стимулируют деятельность сердца, расширяют просветы сосудов, снижают кровянное давление, увеличивают скорость кровотока, повышают проницаемость капилляров, уси- ливают диапидез лейкоцитов, вызывают болевые ощущения. К важнейшим кининам человека и млекопитающих относятся бради- кинин и каллидин. Кинины вызывают разнообразные эффекты в системе микроциркуляции (гипотензия, повышение проницаемости мембран, сокращение гладких мышц, болевые эффект). Основное физщиологически активное вещество калликреин-кининовой сис- темы брадикинин является девятичленным полипептидом. К дру- гим кининам относится каллидин и метиониллизилбрадикинин. Кроме калликреин-кининовой системы крови существуют коллик- реиновые системы внутренних органов: почек, печени, и др. Б р а д и к и н и н образуется из неактивного предшественни- ка - кининогена, который синтезируется в печени и представ- ляет собой макромолекулярный полипептид. Кининоген гидрали- зуется под влиянием энзима - каллекреина, обладающего помимо кениногенозной, также эстеразной и протеазной активностью. Активность каллекреина в крови невелика, образуется он из прекаллекреина под влиянием фактора Хагемана (XII фактор свертывания крови) или при непосредственном участии плазми- на. Этот процесс в норме лимитируется ингибиторами протеаз, активность каторых при воспалении в ткани резко падает, в связи с чем фактор Хагемана "включает" механизм образования кинина. Кроме того, активированный XII фактор стимулирует процесс свертывания крови и фибринолиза. Основными причина- ми, которые вызывают активацию коллкреин-кениновой системы, являются: повреждение тканей, влияние токсических метаболи- тов и ядер, облучение. Под их влиянием происходит изменение рН среды выход из внутриклеточных органелл лизосомальных ферментов, появление полей отрицательно заряженных мембран- ных поверхностей. Кроме того, при нарушении кислородного ре- жима тканей возникает дефицит АТФ, что приводит к активации лизосомальных ферментов, стимулирующих калликреиновую систе- му. Аналогичный эффект достигает и под влиянием комплекса антиген-антитело. Существует мнение, что повышение пронице- мости сосудов при воспалении протекает в две фазы: первая обусловлена действием таких биологических аминов, как гиста- мин, серотонин, а вторая - кининами, простогландинами и др. факторами. Значительная роль в механизме повышения проницае- мости производится арахидоновой кислоты, которые относятся к простогландин-тромбоксановой кислоты, которые относятся к простогландин-тромбоксановой системе. Они могут синтезиро- ваться во всех тканях организма, но простогландин преиму- щественно образуется эндотелием сосудов и некоторых других тканей, а тромбоксаны синтезируются, главным образом, в тромбоцитах. Эти вещества влияют на реологические свойства рови. Простогландины относятся к сильным факторам проницае- мости. Кроме того, к локальным медиаторам относятся вещества высвобождающиеся из холинэргических (ацитилхолин) и адренер- гических (норадреналин) нервных окончаний. Немаловажная роль в механизме сосудистой проницаемости принадлежит ферменту гиалуронидазе. В соединительной ткани и особенно в перика- пиллярном слое количество находится большое количество гиа- луроновой кислоты, представляющей собой полимерное соедине- ние. Гиалуронидаза вызывает деполимеризацию этой кислоты и переводит ее в низкомолекулярное соединение. Гиалуронидаза активируется снижением рН и, вероятно, другими условиями, возникающими в ткани при воспалении. В изменении проницае- мости значительная роль пренадлежит нарушение ионного соста- ва, особенно преобладание калия в тканевой жидкости. Ацидоз, развивающияся при остром восаплении, вызывает набухание тка- вых коллоидов, становятся более проницаемыми. Экссудация, вместе с нарушением тканевых коллоидов и ограничением отто- ка, является основной причиной воспалительного оттока. Зна- чение экссудации: - экссудат уменьшает концентрацию токсинов и тем самым ослабляет их действие на ткань. - в экссудате собержатся ферменты, которые разрушают токсические вещества и лизируют некротизированные ткани. - экссудатом в ткань выделяются иммуноглобулины, которые оказывают антитоксическое действие (и антимикробное), а так- же оказывают и общее защитное действие в связи с наличием неспецифических факторов защиты: лизоцим, комплемент, интер- ферон, бета-лизины и др. - с экссудатом в ткань выдетляется большое количество фибриногена, который переходит в фибрин и таким образом ока- зывает защитное действие, препятствуя распространению болез- нетворного фактора, главным образом по межклеточным прост- ранствам. Процесс экссудации, т.е. выход жидкой части крови за пределы сосудистого русла, протекает одновременно с эмигра- цией лейкоцитов, т.е. сосудистая стенка станоывится проница- емой не только для высокомолекулярных веществ, но и для фор- менных элементов крови. В этот период в центре мелких сосу- дов происходит бесприрывное движение эритроцитов, в то время как пристеночный (плазматический) слой наполняется лейкоци- тами, которые вначале движутся по стенке (краевое расположе- ние) а за тем как бы прилипают к стенке, после чего через 2-4 часа, иногда позже, начинается их эмиграция. Внешне на препаратах брыжейки лягушки или крысы это выглядит следующим образом. На наружной поверхности сосуда выпячивается неболь- шые безцветные отростки (псевдоподии), которые вытягиваются, утолщаются, образуют новые отростки и, наконец, лейкоцит от- деляется от сосуда и переходит в ткань. Механизмы, ведущие к краевому стоянию лейкоцитов, одним из первых начал изучать русский патолог А.С.Шкляревский (1869). Он поставил модель- ный эксперимент, на основании которого высказал гипотизу, согласно которой лейкоциты, имеющие меньший удельный вес по сравнению с эритроцитами, при замедлении движения отклоняют- ся в сторону из осевого слоя в плазматический слой Пуазейля. Однако последующие исследования показали, что механический фактор в миграции лейкоцитов при воспалении, если и имеет, то второстепенное значение. Обращалось также внимание на электростатический компонент в механизме эмиграции ле йкоци- тов. В норме форменные элементы крови и стенка сосуда выра- жены отрицательно, что препятствует их краевому стоянию. При воспалении заряд стенки сосуда уменьшается, способствуя приближению, а затем и приближению к ней клетки. Уменьшение электростатического потенциала эндотелиальных клеток обус- ловлено снижением рН в ткани и присутствию гепарина, который выделяется из тучных клеток, где он находится в гранулах в связи с гистамином. Взможно что в связи лейкоцитов с эндоте- лиальными клетками существенная рольпренадлежит кальцию и тонкому лсою фибрина. Вслед за краевым стоянием начинается движение лейкоцитов в ткань за пределы сосудистой стенки. Лейкоциты двигаются к очагу воспаления по ломанной кривой. Скорость движения зависит от типа лейкоцитов. Количество вы- шедших лейкоцитов зависит от формы воспаления: при серрозном их мало, при гнойном - огромное количество. Усиленный приток лейкоцитоов поддерживается увеличением их продукции в кост- ном мозге. Большая часть лейкоцитов погибает, в мазке гноя обнаруживаются гнойные тельца, т.е. погибшие лейкоциты на разной стадии их распада, но часть клеток проскакивает в лимфатические сосуды и в лимфу, отткающую от воспалительного очага. Современная концепция движения лейкоцитов, объясняю- щая этот феномен хемотаксисом, в сущности является развитием теории, сформулированной И.И.Мечниковым. По теории Мечникова движение лейкоцитов в сторону объекта обусловлено проявлени- ем их жизненных свойств , т.е. примитивной чувствитель- ностью.Химотакис - это одна из форм проявления жизненной ре- акции лейкоцитов, а движение - это специфическая форма воз- буждения лейкоцитов. Эмиграция лейкоцитов происходит уже в первые минуты воспаления, затем этот процесс усиливается и достигает максимума через 3-4 часа. При этом вначале выходит нейтрофилы, затем моноциты и лимфоциты. Как будет видно, благодаря эмиграции лейкоцитов, в очаге воспаления формиру- ется мощный клеточный барьер, необходимый для осуществления защитной функции этого патологического процесса. В зависи- мости от характера воспалительно процесса в ткани будут эмигрировать преимущественно эозинофилы (при воспалении, обусловленном аллергическими процессами немедленного типа) или лимфоциты (при аллергии замедленного типа), что связано с образованием в тканях химико токсических веществ, возбуж- дающих пеимущественно те или иные формы лейкоцитов. При не специфическом воспалении кроме нейтрофилов и моноцитов в ткани также мигрируют эозинофилы и лимфоциты, нов меньшем количестве, чем при специальных процессах и эти клетки таже участвуют в защитных реакциях организма.
Пролиферация при воспалении. В свете современных анных о репаративных процессах в тканях пролиферация клеток при воспалении имеет стргую пос- ледовательность и в ней участвуют различные тканевые компо- ненты. Пролиферативные процессы протекают особенно активно после отторжения некротических масс и унечтожения болезнет- ворных агентов. В условиях воспаления поврежденные ткани и ,особенно, клетки крови являются источниками гуморальных факторов, стимулирующих поврежение тканей. В сущности проли- ферация при остром воспалении на завершающих этапах его раз- вития сходна с защивлением раны после повреждения ткани. Ес- ли дефект включает покровную ткань, например, дерму, то ди- намика процесса имеет следующие особенности. В очагне воспа- ления находится некоторое количество фибрина. С краев раны эпидермис врастает вглубь, плотно прилегая к здоровой дерме со всех сторон благодаря фибрину. Через 1-2 недели, в зави- симости от размеров дефекта, эпидермис в глубине раны обра- зует непрерывные эпителиалтьны пласт. Особенно с этим процессом восстанавливается и соедини- тельная ткань благодаря пролиферации фибробластов и развитию ткани. Основным источником фибринопластов и капилляров слу- жит подко
Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики,
лечения и не может служить заменой очной консультации врача.
