|
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Типы желудочной секреции: 1) нормальный . (ph=1.7-5.0), 2) астенический . (ph=1.2-3.0), 3) возбудимый . (ph=0.8-2.0), 4) инертный . (ph=6.0-8.0), 5) тормозной . (ph=6.2-8.0), У детей раннего возраста наблюдается низкая кислотность желудочного сока, возрастающая к 8-10 месяцу и достигает по- казателей взрослых к трем годам.
Усиление перистальтики (гиперкинез) . связано с повышени- ем тонуса n.vagus,приемом грубой пищи, алкоголя, гистамина, холиноподобных веществ и стрессом. Не последнюю роль играют расстройства гуморальной регуляции. Нормальную перистальтику поддерживает полипептид, вырабатываемый энтерохромаффинными клетками тонкой кишки - мотилин. Его продукция усиливается при повышении ph содержимого двенадцатиперстной кишки и тор- мозиться при его снижении. Гиперкинез наблюдается при гаст- ритах и язве, при почечной или печеночной колике. При этом может повышаться кислотность желудочного сока, который , по- падая в двенадцатиперстную кишку, вызает длительное закрытие привратника и замедление эвакуации содержимого желудка (эн- терогастральный рефлюкс).
Снижение перистальтики (гипокинез) . чаще всего наблюда- ется при гастрите, при гастроптозе, похудении и астении, по- вышенном содержании жира в пище, неприятных вкусовых ощуще- ниях, страхе. Тормозят двигательную функцию желудка гастро- ингибирующий . и вазоактивный интестинальные пептиды ., секретин - продукты тонкого кишечника. Гипокинез может сопровождаться рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, что проявляется изжогой .. Тяжелым растройством, ведущим к нарушению эвакуации пищи из желудка, является пилороспазм ., встречающийся при яз- венной болезни, гастритах, пилородуодените, полипах желудка. Он сопровождается комплексным усилением перистальтики и ги- пертрофией мышечной оболочки желудка. К явлениям пилороспаз- ма может присоединиться гипертрофический стеноз привратника (особенно у детей в раннем возрасте).
НАРУШЕНИЕ ФУНЦИИ ТОЛСТОГО И ТОНКОГО КИШЕЧНИКА.
В кишечние осуществляется дистантное . (полостное) и мембранное . (пристеночное) пищеварение. Поступление HCl, жиров, белков, углеводов и частично переваренных пищевых продуктов из желудка в верхнюю часть двенадцатиперстной кишки вызывает секрецию, по крайней мере, пяти разных гормонов: секретина, холецистокинина, желудоч .но -
го ингибиторного пептида, мотилина, вазоактивного интести- нального пептида ., энт .е роглюкогона, соматостатина ., участвующих в регуляции процессов пищеварения. Суть полостного пищеварения заключается в разрушении крупных молекул, поступивших из желудка, под действием фер- ментов поджелудочной железы: трипсиногена, химотрипсиногена, аминопептидазы, дипептидазы, проэластазы. . Эти ферменты рабо- тают уже в слабо щелочной среде.
При отсутствии желчи и соответственно желчных кислот ( ахолии .) нарушается переваривание липидов, которые выводятся с калом ( стеаторея .). К аналогичным эффектам приводит наруше- ние секреции панкреатического сока, содержащего основные пи- щеварительные ферменты. Это состояние обозначают как панкре- атическая ахилия . по аналогии с нарушением секреции HCl в же- лудке. Причиной панкреатической ахилии являются закупорка или сдавление протока поджелудочной железы, нарушение нейро- гуморальной регуляции и секреции.
Особенности мембранного пищеварения: . 1) ферменты кишечных клеток и поджелудочной железы фик- сируются на клеточных мембранах ворсинок, этому способствует и то, что 2) энтеропептидаза вырабатывается клетками слизистой и активирует трипсиноген непосредственно у стенки кишечника; 3) микробы просвета кишечника не могут использовать аминокислоты, сахара, жирные кислоты, т.к. размеры микробов больше просветов между выростами щеточной каемки. Благодаря огромной площади микроворсинок, к тому време- ни, когда пищевой комок пройдет приблизительно 750 см тонко- го кишечника, всосется около 90% переваренного материала, причем процесс этот активный .. Мембранное пищеварение может нарушаться при поражении слизистой кишечника (энтериты, лучевые поражения),заболева- ниях поджелудочной железы, изменении ферментативного слоя кишечной поверхности и нарушениях активного транспорта пита- тельных веществ.
Врожденный дефицит кишечных гидролаз: I группа .: в основном связана с недостаточностью лакта- зы. Т.к. дисахарид лактоза встречается только как компонент молока, то это имеет значение в развитии расстройств у детей грудного возраста. Непереваренная лактоза недоступна орга- низму, она остается в кишечнике, используется бактериями и и поддерживает развитие патогенной кишечной флоры.
Отсюда -метеоризм, понос и рвота с последующей изотонической дегидратацией и алкалозом. Этому заболеванию сопутствует потеря аминокислот с мочой, что влечет нарушение белкового обмена и гипотрофию. Единственный выход - переход на искусственное вскармливание. Непереносимостью лактозы страдают и взрослые люди. У них прием молока также вызывает желудочно-кишечные расс- тройства. Недостаточность лактазы у таких людей развивается в онтогенезе, т.е. не сразу после рождения. Дефекты генов лактазы широко распространены у восточных народов, в Цент- ральной Азии, среди северных народностей, американских нег- ров и индейцев. II группа .: непереносимость сахарозы. Этиология - не- достаточность сахаразы. Патогенез связан с развитием мощной флоры кишечника и энтеритом. Клиника та же, но проявляется позже, т.е. когда ребенок переходит на смешанное вскармлива- ние и когда молочный сахар (лактоза) заменяется сахарозой. Развивается хроническая диарея, гипотрофия, в тяжелых случа- ях - гибель ребенка. III группа .: непереносимость мальтозы, нарушение маль- абсорбции. Этиология - недостаточность мальтазы. Патогенез и клиника аналогичны первой и второй группам. Лечение - исклю- чение из пищи соответствующего дисахарида. Диагноз дисаха- ридозов ставится на основании обнаружения в кале дисахари- дов. Генерализованные нарушения всасывания . связаны с: 1. атрофией ворсинок . - т.е. уменьшается площадь всасы- вающей поверхности. Состояние может индуцироваться повышен- ной чувствительностью к клейковине ( глютеновая энтеропатия) ., при тропическом спру, идиопатической стеаторее; 2. хирургической резекцией . значительной части тонкого кишечника; 3. обширным инфильтратом и воспалением слизистой кишеч- ника . (как правило, на фоне измененной микрофлоры); 4. после гастрэктомии .; 5. карциноидным синдромом ., который связан с образовани- ем избытка серотонина опухолями, содержащими аргентаффинные клетки, и возникающими обычно в тонком кишечнике, а также их метастазами, локализованными, как правило, в печени. Недос- таточность всасывания, видимо, обусловлена стимуляцией пе- ристальтики серотонином и быстрым пассажем пищи; 6. заболеваниями поджелудочной железы - . нарушение вса- сывания обусловлены недостаточностью переваривания и затра- гивает преимущественно высокомолекулярные соединения.
Двигательная функция кишечника может быть либо усилена, либо ослаблена. Усиление . происходит при воспалении (энтерит, колит) под влиянием механических, либо химических раздраже- ний плохо переваренной пищей, под действием бактериальных токсинов, при расстройстве нервной и гуморальной регуляции. Повышение тонуса блуждающего нерва стимулирует моторику, так же, как и серотонин, гастрин, мотилин. Вазоактивный интести- нальный пептид тормозит ее. Клиническим выражением этих воз- действий является диарея, которая в ряде случаев может иг- рать защитную роль. Однако длительный и обильный понос может закончиться эксикозом и даже коллапсом. Ослабление . перистальтики наступает при малом объеме пи- щи с недостаточным содержанием клетчатки, при повышенном пе- реваривании ее в верхних отделах ЖКТ, при пониженной возбу- димости центра блуждающего нерва. В итоге - не диарея, а за- пор. Застой кала, брожение, гниение, метеоризм - вот набор тех нарушений, которые сопровождают ослабление моторики ки- шечника.
При определенных условиях (колиты, энтериты, непроходи- мость кишечника) барьерная функция кишечника снижается, и его условно-патогенная флора может оказывать токсическое действие за счет активации декарбоксилирования аминокислот. Образуются токсичные амины - кадаверин, тирамин, путр .е сцин, гистамин, индол, скатол . - которых в норме не много, но при патологии за счет брожения и ферментации их уровень резко возрастает. В таких случаях говорят о кишечной аутоинтокси .- кации .. Гибель собственно микрофлоры (например, при длитель- ной антибиотикотерапии) приводит к развитию дисбактериозов - тяжелых диспептических расстройств, терапия которых в ряде случаев весьма затруднительна.
Основная функция толстого кишечника . - реабсорбция электролитов и воды. Главным фактором изменения количества жидкости и ионов в содержимом толстого кишечника является, по-видимому, реабсорбция натрия за счет его активного транс- порта. В ободочной кишке здорового взрослого человека всасы- вается около 0.5 литра воды (в сутки), для детей этот пока- затель выше. При колитах, т.е. воспалительных поражениях толстого кишечника, нарушаются многие обменные процессы, не говоря уже о малоприятных симптомах этого заболевания.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ В этиологии язвенной болезни . имеют значение чрезвычай- ные, или экстремальные, воздействия на организм - тяжелые психические стрессы, перенапряжение, что подтверждается ста- тистикой в годы 2 мировой войны. Определенную роль играют местные неблагоприятные воздействия на желудок и погрешности в питании (нерегулярный прием пищи, чрезмерно горячая пища, алкоголь, острая пища), наследственная предрасположенность, преобладание парасимпатотонуса, гипокинезии. Патогенез . этого заболевания сложен и до сих пор во мно- гом не объяснен. Существует трактовка язвы как психосомати- ческого заболевания (кортико-висцеральная теория Курцина-Бы- кова, согласно которой пусковым фактором являются нарушения высшей нервной деятельности под влиянием неблагоприятных экстеро- и интероцептивных сигналов). Нарушаются взаимоотно- шения между корой головного мозга и подкорковыми центрами регуляции вегетативных функций. Отсюда - повышение секреции HCl, нарушение микроциркуляции в стенке желудка и двенадца- типерстной кишки, развитие дистрофических процессов. Под действием стрессовых гормонов (прежде всего, глюкокортикои- дов) нарушается адгезивность клеток слизистой, возникает пе- реваривание слизистой пепсином. Ульцерогенный эффект глюко- кортикоидов реализуется через ингибирующий эффект на синтез простагландинов, которые, в свою очередь, ингибируют секре- цию HCl в желудке. Нельзя отрицать и патогенетическую значимость инфекци- онно-аллергических процессов .. Предполагают, что заболевание начинается с попадания Кампилобактерии пилоридис . в желудок через рот. Там бактерия внедряется в защитный слой слизи и прикрепляется к апикальной части клеток эпителия. Наиболее активно заселяется бактериями антральный отдел желудка и лу- ковицы двенадцатиперстной кишки, где для них имеются благоп- риятные условия. Вследствие адгезии бактерий на клетках эпи- телия формируется локальный иммунный ответ - т.е. выработка антител разного типа. Причем определенные иммуноглобулины высокоспецифичны по отношению к антигенам бактерий и не дают перекрестных реакций ни с одним представителем кишечной фло- ры. В пораженную слизистую устремляются лейкоциты (преиму- щественно полиморфноядерные нейтрофилы). Инфильтрируя ее, они вызывают характерную воспалительную реакцию,проявляющую- ся отеком, гиперемией, нарушением трофики, что предшествует дегенеративным изменениям слизистой. На поверхности образу- ется эрозия, а затем - язва.
Доказательство этой точки зрения на патогенез язвенной болезни следует из высокой лечебной эффективности ряда анти- бактериальных и кислотоснижающих препаратов. Фоном для описанных ранее патогенетических реакций мо- гут служить гуморальные нарушения (увеличение уровня гиста- мина, гастрина, инсулина).
ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА 1. Пищеварительные ферменты изолированы внутри клеток в виде зимогенов (гранул) - неактивных пепсиногенов, трепсино- генов, химотрипсина и др. 2. Находясь в просвете ЖКТ, ферменты почти не проникают обратно в клетки слизистой, т.к. клеточные мембраны обладают селективной проницаемостью и покрыты защитным слоем муцинов (слизи). Вероятно, при язвенной болезни происходит нарушение баланса между защитными и повреждающими факторами, что при- водит к нарушению проницаемости защитного слоя мембран, ак- тивации протеаз непосредственно в самих клетках слизистой. НАРУШЕНИЕ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Воспалительные процессы в ткани поджелудочной железы приводят к развитию панкреатита ., который может быть острым и хроническим. В этиологии острого панкреатита существенное значение придают злоупотреблению алкоголем, перееданию, жир- ной пищи, желчным камням и полипам просвета поджелудочной железы, механическому повреждению, инфекциям и интоксикаци- ям.В результате происходит повышение секреции панкреатичес- кого сока и нарушение его оттока из поджелудочной железы.Что же происходит в самой железе,если ее мощные гидролитические ферменты не имеют выхода и задерживаются в ней? Ключевую роль при этом играет активация фосфолипазы А2,вызывающей разрушение мембраны клеток с освобождением из них ферментов.Следствием этого является аутолиз (самоперева- ривание) ткани железы,некроз ее отдельных участков,запуск кининовой системы с последующим нарушением гемодинамики,ды- хания и других систем организма.В тяжелых случаях развивает- ся панкреатический шок.Определенную роль в патогенезе панк- реатитов играют нарушения кровоснабжения железы и иммуноло- гические процессы. При снижении экзокринной функции поджелудочной железы может развиться муковисцидоз .,когда у больных нарушен обмен жира и белка, что проявляется хронической стеатореей и выра- женной гипотрофией,поскольку становится невозможным всасыва- ние частично переваренных продуктов.
Особый раздел патологии ЖКТ составляют болезни опериро- ванного желудка. .Как правило,после гастрэктомии (частичной или тотальной) расстройство всасывания бывает незначитель- ным.Однако быстрая эвакуация содержимого из небольшого оста- точного желудка в 12-перстную кишку может иметь два последс- твия:демпинг-синдром и гипогликемию. Демпинг-синдром . проявляется тем,что вскоре после приема пищи больной испытывает чувство дискомфорта в области живо- та,обморочное состояние,тошноту.Полагают,что этот синдром обусловлен внезапным перемещением в 12-перстную кишку жид- кости,имеющей высокое осмотическое давление.До того,как эта чрезмерно большая нагрузка устраняется в результате всысыва- ния,вода поступает в соответствии с осмотическим градиентом из внеклеточной жидкости в просвет кишечника. Уменьшение объема плазмы вызывает обморочное состояние, тогда как на- растание объема жидкого содержимого сопровождается чувством дискомфорта в области живота. Демпинг-синдром может сопровождаться гипогликемией ., ес- ли пища, богатая глюкозой, поступает в двенадцатиперстную кишку быстрее, чем обычно. В этом случае скорость всасывания глюкозы бывает очень высокой. Резкое увеличение концентрации глюкозы в плазме вызывает выброс инсулина, в результате ко- торого ее содержание в плазме быстро падает. При этом могут появиться симптомы гипогликемии, наблюдаемые в типичных слу- чаях через 2 часа после приема пищи.
|
|
|