ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ
Нарушения функций гипофиза могут быть:
- врожденные и приобретенные;
- первичные и вторичные;
- нарушения передней доли, и задней доли и всего гипофиза;
- нарушение функции всей железы (пангипопитуитаризм) и пар-
циальное нарушение (нарушение функции одного гормона);
- нарушение функции может быть в сторону усиление (гипер-
функция) и уменьшение (гипофункция) железы.
1. К заболеваниям, обусловленным частичным или полным
включением гипофиза (гипопитуитозный синдром) относятся:
- болезнь Симмондса (гипоталамо-гипофизарная недостаточ-
ность);
- болезнь Шихана (послеродовый гипопитуитаризм);
- гипофизарный нанизм (гипофизарная карликовость);
- гипоталамо-гипофизарное ожирение;
- аденозогенитальная дистрофия (синдром Пехкранца-Бабинско-
го-Фрелиха);
- несахарный диабет.
2. Заболевания, обусловленные гиперфункцией гипофиза,
чаще на почве аденомы:
- гипергидронексический синдром;
- акромегалия;
- гигантизм.
2. ПАНГИПОПИТУИТАРИЗМ
В это понятие входят гипоталамо-гипофизарная недостаточ-
ность, послеродовой гипопитуитаризмм - синдром Шихана, гипо-
физарная кахексия - болезнь Симмондса.
В 1974 г. М.Симмондс описал послеродовый, септико-эмбо-
лический некроз передней доли гипофиза с летельным исходом в
состоянии тяжелейшей кахексии и катастрофически развивающей-
ся старческой инволюции органов и тканей. Заболевание гипо-
физарной кахексии или синдром Симмондса. Однако дальнейшие
наблюдения показали, что крайняя степень истощения не обяза-
тельна для гипопитуитаризма, вызываемого частичным или пол-
ным некрозом передней доли гипофиза, а снижение продукции
тропных гормонов наблюдается при различных патологических
состояниях и гипофиза, и ядер гипоталамуса, что нередко оп-
ределяется как гипоталамо-гипофизарная недостаточность.
В 1937 г. Н.Л.Шихан отметил своеобразие патогенеза и
клиники послеродового гипопитуитаризма в результате массив-
ной кровопотери и коллапса. В этой связи синдром Шихана -
наиболее распространенный вариант забоолевания - обособлен в
самостоятельную клиническую форму.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Гормональная недостаточность ги-
поталамо-аденогипофизарной системы развивается на почве ин-
фекционных, токсических, сосудистых (например, при системных
коллагеновых болезнях), травматических, опухолевых и аллер-
гических (аутоиммунных) поражений передней доли гипофиза и
(или) гипоталамуса.
Аналогичный клинический синдром возникает также в ре-
зультате лучевой и хирургической гипофизэктомии. Любая ин-
фекция и интоксикация может привести к нарушению функции ги-
поталамо-аденогипофизарной системы. Туберкулез, малярия,
сисфилис в недалеком прошлом нередко вызывали деструктивные
процессы в гипоталамусе и гипофизе с последующим развитием
синдрома Симмондса. Снижение общей заболеваемости этими хро-
ническими инфекциями снизило их роль в возникновени гипотп-
ламо-гипофизарной недостаточности.
Заболеванию могут предшествовать грипп6 энцефалит, тифы,
дизентерия, гнойные процессы в различных органах и тканях с
тромбоэмболическими осложнениями и некрозом гипофиза, череп-
но-мозговые травмы, сопорвождающиеся внутримозговыми крово-
излияниями в гипоталамус или гипофизщ с образованием кист в
результате рассасывания гематомы. В основе развития гипопи-
туитаризма могут быть грибковые поражения, гемохроматоз,
саркоидоз, первичные и метастотические опухоли.
Одной из наиболее частых причин заболевания у женщин яв-
ляются аборт и особенно роды, осложнившиеся эклампсией пос-
ледних месяцев беременности, сепсисом, тромбоэмболией, мас-
сивными (700-1000 мл) кровопотерями, котороые ведут к нару-
шению циркуляции в гипофизе, ангиоспазмам, гипоксии и некро-
зу. В последние годы гипоталамо-гипофизарная недостаточность
у женщин с тяжеолым токсикозом второй половины беременности
в ряде слкчаев связывается с развитием аутоиммунных процес-
сов (аутоагрессии). Доказательством тому служит обнаружение
аутоантител к экстракту передней доли гипофиза.
Ишемические изменения в нем, хотя и редко, но могут воз-
никать и у мужчин после желудочно-кишечных, носовых кровоте-
чений и в результате систематического, многолетнего донорс-
тва.
У ряда больных причин гипопитуитаризма обнаружить не
удается (идиопатический гипопитуитаризм).
Вне зависимости от природы повреждающего фактора и ха-
рактера деструктивного процесса, приводящего в конечном ито-
ге к атрофии, сморщиванию и склерозированию гипофиза, пато-
генетической основой заболевания при всех клинических вари-
антах гипоталамо-гипофизарной недостаточности являются
уменьшение или полное подавление продукции аденогипофизарных
тропных гормонов. В результате наступает вторичная гипофунк-
ция надпочечников, щитовидной и половых желез. В редких слу-
чаях одновременного вовлечения в патологический процесс зад-
ней доли или ножки гипофиза возможно снижение уровня вазоп-
рессина с развитием несахарного диабета. Следует учитывать,
что одновременное снижение АКТГ и кортикостероидов, антого-
нистиных вазопрессину в отношении водного обмена, может ни-
велировать и смягчать клинические проявления ВП. Однако сни-
жение его активности в ответ на осмолярную нагрузку отмеча-
ется у больных с синдромом Шихана и при отсутствии клиничес-
ких признаков несахарного диабета. На фоне заместительной
терапии кортикостероидами вероятна манифестация несахарного
диабета. В зависимости от локализации, обширности и интен-
сивности деструктивного процесса возможно равномерное, пол-
ное (пангипотуитаризм) или частичное, когда сохраняется про-
дукция одного или нескольких гормонов выпадение или снижение
гормонообразования в гипофизе. Очень редко, в частности при
синдроме пустого турецкого седла, может быть изолированная
гипофункция одного из тропных гормонов.
ПАТОГЕНЕЗ. Недостаток тропных гормонов гипофиза ведет к
резекому снижению функции периферических эндокринных желез.
Снижение продукции соматотропина сопровождается истощением,
спланхномикрией. Выпадение гонадотропной функции гипофиза
приводит к недостаточности яичников, аменорее, атрофии мат-
ки, влагалища, молочных желез. Дефицит тиротропина является
причиной развития гипофизарной микседемы. Следствием резкого
снижения продукции кортикотропина является развитие хрони-
ческой недостаточности коры надпочечников вплоть до аддисо-
нических кризов. Именно в такой последовательности прогрес-
сирует недостаточность гипофиза, начиная с выпадения гона-
дотропной, соматотропной функции, затем тиро- и кортикотроп-
ной. Полиморфизмом клинической симптоматики болезни Симмонд-
са обусловлен сочетанием и тепенью недостаточности тех или
иных
Недавно расшифрован патогенез 2 нанизма Лорана 0, который
обусловлен дефицитом ИРФ-1 и ИРФ-2, а также патогенез карли-
ковости у африканских пегмеев, связанный с недостаточностью
первого.
В 1984 г. описан новый вариант псевдогипофизарного на-
низма с высоким уровнем СТГ и ИРФ-1; генез нанизма объясняют
дефектом рецепторов к нему, что доказано резким снижением
связывания кожных фибробластов с ИРФ-1.
Следует подчеркнуть, что в современных условиях при на-
личии малодетных семей многие единичные 2("идиопатические",
2спорадические) 0 случаи заболевания могут являтся генетически-
ми.
При анализе 350 историй болезни этиология нанизма ока-
залась неясной у 228 больных из 57 семей с повторной заболе-
ваемостью нанизмом (по 2-4 случая в семье), которые состави-
ли 28% всех больных. В 77% семей с этиологически неясными (в
большинстве своем генетическими) формами нанизма установлена
несомненная связь с наследованием отсутствия резус-фактора.
Распределение резус-факторо в семьях больных нанизмом отли-
чается от наблюдаемого при резус-конфликте между матерью и
плодом и, как правило, не сопровождается гемолитической бо-
лезнью новорожденных (резус-отрицательным может быть отец, а
при гетерозиготности родителей по резус-принадлежности - де-
ти и т.д.). Можно предположить связь активности генов, от-
ветственных за синтез СТГ (или соматотропин-рилизинг-гормо-
на), и генов, определяющих резус-принадлежность, тем более
что большинство форм нанизма и отсутствие резус-фактора -
аутосомно-рецессивные признаки. Это не объясняет относитель-
ную редкость заболеваемости нанизмом по сравнению с частотой
резус-отрицательных лиц в популяции. Вероятно, имеют значе-
ние какие-то еще неизвестные дополнительные факторы, однако
особенности распределения резус-фактора в семьях больных се-
мейным и спорадическим нанизмом вряд ли являются случайными.
Большую группу больных 2 нанизмом 0 (первично-церебральным,
церебрально-гипофизарным) составляют больные с различными
видами органической патологии ЦНС, возникшимим внутриутробно
или в раннем детском возрасте. Анатомическим субстратом, вы-
зывающим эту патологию, могут является недоразвитие или от-
сутствие гипофиза, его дистрофия при патологии формирования
турецкого седла, кистозная дегенерация гипофиза, его атрофия
вследствии сдавливания опухолью (краниофарингимой, хромофоб-
ной аденомой, менингиомой, глиомой). нанизм может быть выз-
ван травматическими повреждениями гипоталамо-гипофизарной
области (внутриутробным, родовым, постнатальным), что часто
возникает при многоплодной беременности, а также при родах в
ягодичном, ножном предлежании или в поперечном положении с
поворотом на ножку (таков механизм родов более чем у 1/3
больных нанизмом). Имеют значение инфекционные и токсические
повреждения (внутриутробные вирусные инфекции, туберкулез,
сифилис, малярия, токсоплазмоз; заболевания в раннем возрас-
те, сепсис новорожденных, менинго- и арахоэнцефалит и пр.).
Эти процессы могут повреждать сам гипофиз, регулирующие его
функцию гипоталамические центры, нарушать нормальные функци-
ональные связи в ЦНС.
Внутриутробные плода могут привести к рождению больных
с "нанизмом с рождения" при нормальной секреции гормона рос-
та (церебральный примордиальный нанизм, микроцефалия, нанизм
Сильвера-Рассела с гемиасимметрией тела и высоким уровнем
гонадотропинов и др.).
Дополнительными факторами, усугубляющими нарушение фи-
зического развития при нанизме, могут быть неполноценное,
несбалансированное по основным ингредиентам (белковая недос-
таточность) и микроэлементам (дефицит цинка) питание и неб-
лагоприятные условия внешней среды, а также различные хрони-
ческие заболевания, например, гломерулонефрит, при котором
азотемия воздействует на активность рецепторов печени или
прямо влияет на метаболизм печеночных клеток, вызывая сниже-
нием синтеза соматомедина или цирроза печени, нарушено обра-
зование соматомедина.
24. ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЕ (НЕЙРОЭНДОКРИННОЕ,
2ГИПОТАЛАМИЧЕСКОЕ) ОЖИРЕНИЕ
Гипоталамо-гипофизарное ожирение отмечается у одной тре-
ти больных с патологической тучностью и связано с поражением
гипоталамуса.
ЭТИОЛОГИЯ. Среди причин заболевания указывают на вирус-
ную или хроническую инфекцию, интоксикацию, травму черепа,
опухолью мозга, кровоизлияния, а также генетическую предрас-
положенность.
ПАТОГЕНЕЗ. Развитие болезни связывают с поражением ядер
гипоталамуса, регулирующих аппетит. Экспериментально уста-
новлено, что поврежедение вентромедиальных ядер гипоталамуса
сопровождается резким повышением аппетита и развитием ожире-
ния. Первичное поражение гипоталамуса также ведет к повыше-
нию аппетита, следствием чего является избыточное отложение
жира, повышенное образование жира и углеводов.
В прогрессировании заболевания участвуют и другие эндок-
ринные железы. для больных ожирением характерен гиперинсули-
низм, повышенное содержание в крови и ускоренное выделение с
мочой кортикостероидов. Понижается в крови уровень соматот-
ропина и повышается уровень кортикотропина. Снижение секре-
ции соматотропина, участвующего в липогенезе, может иметь
значение в генезе ожирения. Нарушается реакция гормонов на
функциональные пробы. Снижается гонадотропная функция гипо-
физа, следствием чего является гипофункция половых желез с
клиникой гипогонадизма.
Кроме эндокринных для больных ожирением характерны мета-
болические нарушения (стойкая гиперлипидемия, изменение
электролитного обмена). Следовательно, при ожирении развива-
ется ряд эндокринно-обменных нарушений, свойственных таким
обменным заболеваниям, как сахарный диабет и атеросклероз.
При специальных исследованиях выявляется, что у людей, стра-
дающих ожирением, глюкозотолерантный тест нарушается в 7-10
раз чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Вот почему в
настоящеевремя ожирение рассматривается как фактор риска,
предполагающий к развитию сахарного диабета и атеросклероза.
Следствием нарушения гипоталамической регуляции и пере-
численных гормональных нарушений является нарушение баланса
между липогенезом и липолизом в сторону преобладания процес-
сов липогенеза.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Отмечается равномерное отложение жира в
подкожной клетчатке, сальнике, околопочечной клетчатке, в
сердце, печени, поджелудочной железе. Развивается жировая
инфильтрация печени и других паренхиматозных органов. При
отдельных формах ожирения может быть избирательное отложение
жира в виде узлов-липом. Гистологической особенностью жиро-
вой ткани при ожирении является увеличение размеров и коли-
чества жировых клеток-адипоцитов, состоящих приемущественно
из триглицеридов.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Выделяют следующие формы ожирения:
- алиментарно-конституциональное;
- гипоталамо-гипофизарное;
- эндокринно-обменное;
- церебральное.
Алиментарно-конституциональное ожирение часто носит се-
мейный характер. К нему относится большинство случаев ожире-
ния (70%). В основе его развития лежит переедание, недоста-
точная физическая активность, наследственная предрасположен-
ность.
Гипоталамо-гипофизарное ожирение включает, помимо опи-
саной ниже формы, отдельные разновидности: болезнь Барраке-
ра-Симмондса, болезнь Деркума (генерализованный липоматоз),
синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха. В эту же группу входит
церебральное ожирение на почве поражения ЦНС.
В происхождении эндокринно-обменного ожирения большую
роль играет также нарушение гипоталамо-гипофизарной регуля-
ции. Выделение в отдельную группу обусловлено тем, что ожи-
рение при этом является симптомом эндокринного заболевания.
К этим заболеваниям относятся следующие: болезнь Иценко-Ку-
шинга, синдром Лоуренса-Муна-Бидля, синдром Штейна-Левента-
ля, синдром Морганьи-Стюарта-Мореля, ожирение при гипотирео-
зе, гиперкортицизме, гипогонадизме.
Баранов В.Г. все формы ожирения объединяет в две группы:
1 - первичное (эссенциальное), когда входит основная масса
случаев алиментарно-конституциального ожирения;
2 - вторичное (симптоматическое) на почве каких-либо патоло-
гических процессов.
25. АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ
2(СИНДРОМ ПЕХКРАНЦА-БАБИНСКОГО-ФРЕЛИХА)
Адипозогенитальная дистрофия - одна из форм гипоталами-
ческого ожирения. Характеризуется сочетанием ожирения с ги-
погенетализмом. Заболевание встречается у детей дошкольного
возраста и подростков в препуберантном периоде. Если заболе-
вание развивается у взрослых на почве травмы, восполнения
или опухоли и сопровождается ожирение и вторичной гениталь-
ной атрофией, следует говорить о гипоталамическом синдроме
(Юлес М., Холло И., 1963). Заболевание встречается с одина-
ковой частотой у мальчиков и девочек с той лишь разницей,
что у мальчиков раньше обнаруживается генитальная гипоплазия.
Первое описание синдрома связывают с именем русского
врача Пехкранца (1889). В последующем подобные синдромы, ха-
рактеризующиеся сочетанием ожирения и гипогенитализма, опи-
саны Бабинским (1900) и Фрелихом (1901). Именем этих иссле-
дователей и назван синдром.
ЭТИОЛОГИЯ. Причины заболевания - те же воспитательные
или опухолевые процессы в гипоталамусе, которые лежат в ос-
нове других форм гипоталамического ожирения. Из острых вос-
палительных процессов чаще отмечается вирусная инфекция
(грипп, скарлатина и др.), из хронических - туберкулез. Сле-
дует помнить также о возможных внутриутробных инфекциях (эн-
цефалите), родовые травмах, токсоплазмозе.
ПАТОГЕНЕЗ. Кроме поражения вентромедиальных ядер, регу-
лирующих аппетит, при адипозогенитальной дистрофии вовлека-
ются медиобазальные отделы гипоталамуса, ответственные за
секрецию гонадотропинов. Поэтому наряду с ожирением у боль-
ных развивается гипоплазия и атрофия половых признаков, не-
доразвитие вторичных половых признаков. Возможна гипофункция
щитовидной железы и недостаточность коры надпочечников. Пе-
рекармливание и выраженное ожирение в детском возрасте может
приводить к вторичному нарушению гипоталамическому регуляции
эндокринных желез и развитию гипогонадизма.
26. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Несахарный диабет (НСД) - заболевание, характеризующееся
мочеизнурением, повышением осмолярности плазмы, возбуждающим
механизм жажды и компенсеторным потреблением большого коли-
чества жидкости.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Заболевание вызывается недоста-
точностью вазопрессина (ВП), контролирующего реабсорбцию во-
ды в дистальных канальцах почечного нефрона, где в физиоло-
гических условиях обеспечивается отрицательный клиренс "сво-
бодной" воды в масштабах, необходимых для гемостаза, и за-
вершается концентрация мочи.
Существует ряд этиологических классификаций несахарного
диабета. Чаще других используют разделение на центральный
(нейрогенный, гипоталамический) несахарный диабет с недоста-
точной продукцией вазопрессина (полной или частичной) и пе-
риферический. К центральным формам относятся истинный, сим-
томатический иидиопатический (семейный или приобретенный)
несахарный диабет. При периферическом несахарном диабете
сохраняется нормальная продукция ВП, но снижена или отсутс-
твует чувствительность к гормону рецепторов почечных каналь-
цев (нефрогенный вазопрессинрезистентный несахарный диабет)
или вазопрессин усиленно инактивируется в печени, почках,
плаценте.
Причиной центральных форм несахарного диабета могут быть
воспалительные, дегенеративные, травматические, опухолевые и
др. поражения гипоталамо-нейрогипофизарной системы (передние
ядра гипоталамуса, супраоптикогипофизарный тракт, задняя до-
ля гипофиза). Конкретные причины заболевания весьма разнооб-
разны. Истинному несахарному диабету предшествуют ряд острых
и хронических инфекций и заболеваний: грипп, менингоэнцефа-
лит (диэнцефалит), ангина, скарлатина, коклюш, все виды ти-
фов, септические состояния, туберкулез, сифилис, малярия,
бруцеллез, ревматизм. Грипп с его нейротропным влиянием
встречается чаще других инфекций. По мере снижения общей
заблеваемости туберкулезом, сифилисом и другими хроническими
инфекциями, их причинная роль в возникновении несахарного
диабета значительно уменьшилась. Заболевание может возникать
после черепно - мозговой (случайной или хирургической), пси-
хической травм, поражения электрическим током, переохлажде-
ния, во время беременности, вскоре после родов, абортов.
Причиной сахарного диабета у детей может послужить родовая
травма. Симптоматический несахарный диабет вызывается пер-
вичной и метастатической опухоли гипоталамуса и гипофиза,
аденомой, тератомой, глиомой и особенно часто краниофаринги-
омой, саркоидозом. Метастазирует в гипофиз чаще рак молочной
и щитовидной желез, бронхов. Известен также ряд гемобласто-
зов - лейкоз, эритромиелоз, лимфогранулематоз, при которых
инфильтрация патологическими элементами крови гипоталамуса
или гипофиза вызывала несахарный диабет. Несахарный диабет
сопровождает генерализованный ксантоматоз (болезнь Хен-
да-Шюллера-Крисчена) и может быть одним из симптомов эндок-
ринных заболеваний или поврежденных синдромов с нарушением
гипоталамо-гипофизарных функций: синдром Симмондса, Шихана и
Лоуренса-Муна-Бидля, гипофизарного нанизма, акромегалии, ги-
гантизма, адипозогенитальной дистрофии.
Вместе с тем, у значительного числа больных (60-70%)
этиология заболеваний остается неизвестной - идиопатический
несахарный диабет. Среди идиопатических форм следует выде-
лить генетический, наследственный, наблюдаеммые иногда в
трех, пяти даже семи последующих поколениях. Тип наследова-
ния как аутосомно-доминантный, так и рецессивный.
Сочетание сахарного и несахарного диабета также встреча-
ется чаще среди семейных форм. В настоящее время предполага-
ют, что участие больных с идиопатическим несахарным диабетом
возможно аутоиммунная природа заболевания с поражением ядер
гипоталамуса подобно деструкции других эндокринных органов
при аутоиммунных синдромах. Нефрогенный несахарный диабет
чаще наблюдается у детей и обусловлен либо анатомической не-
полноценностью почечного нефрона (врожденные уродства, кис-
тозно-дегенеративные и инфекционно-дистрофические процессы):
амилоидоз, саркоидоз, отравления метоксифлюраном, литием,
либо функциональным ферментативным деффектом: нарушения про-
дукции цАМФ в клетках почечных канальцев или снижением чувс-
твительности его эффекта.
Гипоталамо гипофизарные формы несахарного диабета с не-
достаточностью секреции вазопрессина могут быть связано с
поражением любого отдела гипоталамо-нейрогипофизарной систе-
мой. Парность нейросекреторных ядер гипоталамуса и тот
факт,что для клинической манифестации должно быть поражено
не менее 80% клеток, секретирующих ВП, обеспечивают большие
возможности внутренней компенсации. Небольшая вероятность
возникновения несахарного диабета - при поражениях в области
воронки гипофиза, где соединяются нейросекреторные пути,
идущие от ядер гипоталамуса.
Недостаточность ВП снижает резорбцию жидкости в дисталь-
ном отделе почечного нефрона и способствует выделению боль-
шого количесвта гипоосмолярной неконцентрированной мочи.
Первично возникающая полиурия влечет за собой общую дегидра-
тацию с потерей внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости
с гиперосмолярностью (выше 290 мосм/кг) плазмы и жаждой,
свидетельствующей о нарушении вожного гомеостаза. В настоя-
щее время установлено, что ВП вызывает не только антидиурез,
но и натрийурез. При недостаточности гормона, особенно в пе-
риод обезвоженности, когда стимулируется также натрийзадер-
живающий эффект альдостерона, натрий задерживается в орга-
низме, вызывая гипернатриемию и гипертоническую (гиперосмо-
лярную) дегидротацию.
Усиленная ферментативная инактивация ВП в печени, поч-
ках, плаценте (во время беременности) вызывает относительную
недостаточность гормона. Несахарный диабет при беременности
(транзиторный или в дальнейшемстабильный) может быть также
связан со снижением осмолярного порога жажды, что усиливает
потребление воды, "разводит" плазму и снижает уровень ВП.
Беременность нередко ухдшает течение ранее существовавшего
несахарного диабета и увеличивает потребность в лечебных
препаратах. Врожденная или приобретенная рефрактерность по-
чек к эндогенному и экзогенному ВП также создает относитель-
ную недостаточность гормона в организме.
27. ГИПЕРГИДРОПЕКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (НЕСАХАРНЫЙ АНТИДИАБЕТ,
2СИНДРОМ ПАРХОНА)
Гипергидропексический синдром относится к редким заболе-
ваниям гипоталамо-нейрофизарной области. В основе заболева-
ния лежит гиперпродукция вазопрессина. Чаще встречается у
женщин. Описана Пархомом в 1933 г.
2ЭТИОЛОГИЯ: 0 Причины обычно неизвестны. Имеют значение
психические и физические травмы, инфекции с поражениями ги-
поталамуса. Определенную роль отводят аутоиммунным и генети-
ческим факторам.
2ПАТОГЕНЕЗ: 0 Вследствие нарушения функций гипоталамуса, а
именно супраоптических, паравентрикулярных ядер, присходит
повышенная инкреция вазопрессина-основного регулятора осмо-
тического давления. Вазопрессин уменьшает диурез и способс-
твует задержке жидкости в организме. В прогрессировании бо-
лезни участвуют и другие эндокринные изменения регуляции
водного обмена, в частности, гиперпродукция альдостерона.
28. БОЛЕЗНЬ ИЩЕНКО-КУШИНГА.
Болезнь Ищенко-Кушинга (БИК) - одно из тяжелейших нейро-
эндокринных заболеваний, в основе патогенеза которого лежит
нарушение регуляторных механизмов, контролирующих гипотала-
мо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Заболевание чаще
развивается в возрасте от 20 до 40 лет, но встречается и у
детей, и у людей старше 50-ти лет. Женщины болеют в 5 раз
чаще мужчин.
Название болезнь получила по фамилии ученных. В 1924 г.
советский неврапатолог Ищенко Н.М. из Воронежа сообщил о
двух больных с поражением промежуточно-гипофизарной области.
Американский хирург Гарвей Кушинг в 1932 г. описал клиничес-
кий синдром под названием "гипофизарный базофилизм".
От болезни Ищенко-Кушинга следует отличать синдром Ищен-
ко-Кушинга. Последний термин применяют в случаях опухолей
надпочечника (доброкачественной или злокачественной) или эк-
топированной опухоли различных органов (бронхов, тимуса,
поджелудочной железы, печени).
2ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: 0 Причиной патологического процесса
являются поражения гипоталамо-гипофизарной системы, базо-
фильная аденома, исходящая из ацидофильных или главных кле-
ток гипофиза. В клинической практике встречаются случаи раз-
вития болезни Ещенко-Кушинга при энцефалите, арахноэнцефали-
те, травматическом повреждении черепа и других органических
заболеваниях ЦНС. Описаны случаи болезни Ищенко-Кушинга при
бронхогенном раке, раке вилочковой, щитовидной и поджелудоч-
ной желез, матки и яичников, после родов или климактеричес-
ком периоде. Развитию заболевания может предшествовать че-
репно-мозгая или психическая травма, однако у половины боль-
ных причину выяснить не удается. Имеются ссылки на генети-
ческие факторы. Причиной синдрома Ищенко-Кушинга является
дорокачественная аденома (в 15 % случаев) или злокачествен-
ная опухоль (в 5%) коры надпочечников.
Патогенетической основой болезни Ищенко-Кушинга являются
изменения в механизме контроля секреции АКТГ. Вследствие
снижения дофаминовой активности, ответственной за ингибирую-
щее влияние на секрецию КРГ и АКТГ и повышение тонуса серо-
тонинергической системы, нарушается механизм регуляции функ-
ции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и суточ-
ный ритм секреции КРГ-АКТГ-кортизола; перестает действовать
принцип "обратной связи" с одновременным повышением уровня
АКТГ и кортизола; пропадает реакция на стресс-повышение кор-
тизола под действием инсулиновой гликемии.
В большинстве случаев обнаруживаются аденомы гипофиза.
Макроаденомы встречаются у 10% больных, у остальных - микро-
аденомы, которые не выявляются с помощью обычной рентгеног-
рафии турецкого седла и могут быть диагносцированы только с
помощью компьютерной томографии при зирургичесокй диагности-
ческой аденэктомии (у небольшой части больных опухолей не
находят, а обнаруживают гиперплазию базофильных клеток гипо-
физа при гистологическом исследовании).
Опухолевые клетки удаленных аденом гипофиза при болезни-
Иценко-Кушинга дают положительную иммуноцитохимическую реак-
цию на АКТГ, 7 и 0-липотропин, 7 и 0-эндорфин, 7 ф 0-МСГ и мет-энкефалин.
В настоящее время окончательно не доказано, являются ли
опухоли гипофиза при болезни Иценко-Кушинга первичным пора-
жением гипофиза или их развитие связано с нарушением вышеле-
жащих отделов ЦНС. О вероятности центрального происхождения
аденом говорит нарушение ритма секреции не только АКТГ и
кортизола, но и СТГ и пролактина, резистентность к экзоген-
ным кортикостероидам, а также отсутствие 3 и 4 стадии в фазе
медленного сна; против этого - восстановление суточной сек-
реции АКТГ и кортизола после удаления опухоли гипофиза у
значительного количества больных. Большинство АКТГ-секрети-
рующих аденом локализуются в передней доле гипофиза (60%),
остальные - в задней и средней ее части (слайд 2/24).
В основе патогенеза болезни Иценко-Кушинга лежит как по-
вышение секреции АКТГ гипофиза, так и выделение кортизола,
кортикостерона, альдостерона, андрогенов коры надпочечников.
Хроническая длительная кортизолемия приводит к развитию
симптомокомплекса гиперкортицизма - болезнь Иценко-Кушин-
га.
Нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимо-
отношений при болезни сочетаются с изменением секреции дру-
гих тропных гормонов гипофиза. Значительно уменьшается сек-
реция соматотропного гормона, снижается уровень гонадотропи-
нов и ТТГ, а пролактина повышается.
Атрофия мышечной ткани и появление красных полос на коже
живота, бедер связаны с нарушением белкового обмена. Атрофи-
ческие процессы затрагивают поперечнополосатую мускулатуру и
особенно заметны в мышцах верхних и нижних конечностей. При
исследованиимышечной ткани обнаруживаются выраженные повреж-
дения митохондрий.
Характерные для болезни Иценко-Кушинга покраснение,
мрачность, истончение и сухость кожных покровов связаны как
с полицитемией, так и с атрофией кожи, вызванной повышенным
катаболизмом и снижением синтеза коллагена, что приводит к
просвечиванию капилляров. Истончение кожи и быстрое отложе-
ние жира приводит к появлению полос растяжения (стрий). Они
обнаруживаются у 77% больных и обычно возникают раньше од-
новременно с другими симптомами и являются весьма характер-
ными для этого заболевания. Их отсутствие не исключает бо-
лезнь Иценко-Кушинга.
Действие в организме избытка основного кортикостероида -
кортизола - заключается в том, что с нарушением ферментных
систем ускоряются процессы диссимиляции и дезаминирования
аминокислот. Результатом этих процессов являются увеличение
скорости распада белков и замедление их синтеза. Нарушение
белкового обмена приводит к увеличению выделения азота с мо-
чей, снижению уровня альбуминов.
Характерным симптомом болезни является мышечная сла-
бость, которая объясняется дистрофическими изменениями мышц
и гипокалиемией. Гипокалиемический алкалоз связан с действи-
ем глюкокортикоидов на электролитный обмен. Гормоны способс-
твуют задержке натрия в организме, что приводит к выведению
солей калия. Содержание калия в поазме, эритроцитов, в мы-
шечной ткани и мышце сердца значительно снижается.
Патогенез артериальной гипертензии при болезни Ицен-
ко-Кушинга сложен и недостаточно изучен. Несомненную роль
играет нарушения центральных механизмов регуляции сосудисто-
го тонуса. Важное значение имеют также гиперсекреция глюко-
кортикоидов с выраженной минералокортикоидной активностью, в
частности кортикостерона и альдостерона. Нарушение функции
системы ренин-ангиотензин приводит к развитию стойкой гипер-
тонии. Длительная гиперпродукция кортизола ведет к увеличе-
нию ренина, участвующего в образовании ангиотензина-1 и вы-
зывающего повышение АД. Потеря калия мышечными клетками вы-
зывает изменения сосудистой реактивности и повышение сосу-
дистого тонуса. Определенную роль в патогенезе гипертонии
играет также потенцирование глюкокортикоидами эффекта кате-
холаминов и биогенных аминов, в частности серотонина.
В патогенезе остеопороза при болезни Иценко-Кушинга
большое значение принадлежит катаболическому действию глюко-
кортикоидов на костную ткань. Масса собственно костной тка-
ни, а также содержания в ней органического вещества и его
компонентов (коллагена,мукополисахаридов) уменьшается, ак-
тивность щелочной фосфотазы падает. В следствие сохранения
массы и нарушения структуры белковой матрицы снижается спо-
собность костной ткани фиксировать кальций. Значительная
роль в возникновении остеопороза принадлежит уменьшению аб-
сорбции кальция в ЖКТ, что связано с торможением процессов
гидроксилирования кальцеферола. Разрушение белковых компо-
нентов в крови и вторичная деминерализация приводит к остео-
порозу. Выведение большого количества кальция почками вызы-
вает нефрокальциноз, образование камней в почках, вторичный
пиелонефрит и почечную недостаточность. Нарушение углеводно-
го обмена при болезни Иценко-Кушинга сопровождается повыше-
нием функций 7 ф 0-, 7и 0- и 7м 0-клеток поджелудочной железы. В пато-
генезе стероидного диабета большое значение имеет относи-
тельная недостаточность инсулина, инсулинорезистентность и
повышение уровня континсулярных гормонов.
29. АКРОМЕГАЛИЯ И ГИГАНТИЗМ.
Акромегалия - заболевание, обусловленное избыточной про-
дукцией соматотропина. Проявляется усиленным ростом скелета,
органов и тканей. Акромегалия впервые описана Пьером Мари
(1886). Это наиболее частое заболевание аденогипофиза,
встречающееся одинаково часто среди мужчин и женщин, приему-
щественно в зрелом возрасте (30-50 лет). При повышении про-
дукции соматотропина у детей, когда еще не закрыты зоны рос-
та, происходит пропорциональный рост скелета, органов и тка-
ней (гигантизм). Акромегалия и гигантизм рассматриваются как
заболевания одной природы, как возрастные варианты одного и
того же процесса.
2ЭТИОЛОГИЯ. 0 Всвязи с постепенным развитием заболевание
может длительное время протекать скрыто, поэтому иногда ус-
тановить истинную его причину трудно. Описаны случаи разви-
тия заболевания после травмы, инфекции, после беременности и
климактерическом периоде. Особенно большое значение имеет
инфекционный процесс в гипоталамусе. Являются ли перечислен-
ные факторы причинами или только провоцирующими - утверждать
нельзя. В последние годы большое место отводятся генетичес-
кому фактору, что подтверждается наличием семейной формы ак-
ромегалии.
2ПАТОГЕНЕЗ: 0 В основе патогенеза лежит повышенная продук-
ция соматотропина ацидофильными клетками аденогипофиза на
почве ацидофильной аденомы гипофиза. Помимо типичной и наи-
более частой локализации в области турецкого седла, аденома
может развиваться из эмбриональных зачатков гипофиза и рас-
полагаться на задней части глотки или в клиновидной кости.
Значительно реже избыточное образование соматотропина обус-
ловлено не аденоматозом, а диффузной гиперплазии ацидофиль-
ных клеток. Гиперфункция аденогипофизаможет быть связана с
первичным поражением гипоталамуса.
Основной метаболический эффект соматотропина сводится к
усилению синтеза белка. При его гиперсекреции наблюдается
усиление анаболических процессов, проявляющихся интенсивным
ростом костей скелета, увеличением объема мышц и внутренних
органов (спланхомегалия).
В начале заболевания возможна избыточная продукция дру-
гих тропных гормонов гипофизо-тиро-, гонадо-и кортикотропи-
на, пролактина, с чем связывают повышение функции перифери-
ческих эндокринных желез-половых, щитовидной и надпочечнико-
вой. По мере роста опухоли гиперфункция аденогипофиза заме-
няется гипофункцией, что ведет к недостаточности перифери-
ческих эндокринных желез.
При опухоли значительных размером (3-5 см. в диаметре)
появляются симтомы повышенного внутричерепного давления.
Описаны случаи быстро прогрессирующего течения заболева-
ния, причина - злокачественная аденома гипофиза. Наряду с
интенсивным ростом опухоли рано развиваются метастазы в кос-
ти черепа, грудной клетки, позвоночного столба.
2ГИГАНТИЗМ. 0 Гигантизм (от греч. гигантос - великан) ха-
рактеризуется ускоренным пропорциональным ростом подростков,
т.е. лиц с незакончившимся физиологическим ростом. При ги-
гантизме росте превышает верхние границы нормы, соответству-
ющие данному полу и возрасту. Патологическим принято считать
рост 2 м у мужчин и 1.9 - у женщин. В основе заболевания ле-
жит избыточная секреция соматотропина. Встречается приему-
щественно среди мальчиков в препуберантном и пубирантном пе-
риоде.
2ЭТИОЛОГИЯ. 0 Так же, как и при акромегалии, основной при-
чиной гигантизма является ацидофильная аденома гипофиза,
секретирующая избыток соматотропина. Среди других причин от-
мечают инфекцию, травму, кровоизлияния, ведущее к гиперпла-
зии ацедофильных, реже хромотофильных клеток.
2ПАТОГЕНЕЗ. 0 Избыточная продукция соматотропина ведет к
интенсивному эпифезарному росту костей. Всвязи с тем что в
подростковом периоде окостенение эпифезарных хрящей не окон-
чено, происходит избыточный рост костей в длину. Стимулирую-
щее влияние соматотропина распространяется и на мягкие тка-
ни, а также на внутренние органы (спланхномегалия).
|
