ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛУБОКИХ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ
К ним относятся: глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит, гнойный паранефрит, забрюшинная флегмона, гнойный парапроктит.
Глубокая флегмона шеи: Воспаление клетчатки, расположенной под глубокой фасцией шеи. Инфекция в глубокое клетчаточное пространство шеи чаще всего попадает из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода, волосистой части головы. К глубокой флегмоне шеи приводит прогрессиро- вание воспалительного процесса в зубах (кариес), который может при- вести к остеомиелиту челюсти, околочелюстной флегмоне, флегмоне дна полости рта. Также к глубокой флегмоне шеи приводят заглоточный абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных отделов пищевода и трахеи, гнойное воспаление лимфоузлов шеи. Опасности глубокой флегмоны шеи: 1 - возможность распространения по многочисленным межфасциальным щелям и по ходу сосудисто-нервных пучков шеи, с развитием гнойного ме- диастинита, сепсиса и др.
2 - стертые местные признаки воспаления в начальных стадиях, что приводит к поздней диагностике флегмон шеи. Клиника: в начале заболевания больные отмечают распирающие боли на шее и отек, гиперемии в начале нет, что затрудняет диагностику про- цесса. Прогрессирование ведет к повышению температуры, развивается плотный отек, который приводит к сдавлению трахеи, пищевода. Развива- ется тяжелая интоксикация: высокая температура, тахикардия, лейкоци- тоз. Нередко воспаление носит гнилостный или анаэробный характер, при несвоевременной диагностике приводит к медиастиниту, сепсису. Лечение: консервативное лечение только в начальной стадии (по- луспиртовые компрессы, противовоспалительное лечение, санация первич- ного очага). В гнойной стадии - вскрытие флегмоны шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выполняют активное дренирова- ние, после операции - антибиотики широкого спектра, дезинтоксикацион- ная терапия, УФО-крови, ГБО-терапия. Гнойный медиастинит: гнойное воспаление клетчатки средостения. Причинами медиастинита являются флегмона шеи, повреждения трахеи и бронхов, осложнения при операциях на средостении, перфорации пищевода (инородным телом, при эндоскопии диагностической и лечебной, "банкет- ный синдром"). Заболевание протекает крайне тяжело, развиваются гипертермия до 39-40 градусов, ознобы, тахикардия до 120-140 уд.в минуту, одышка, боль за грудиной. Боль усиливается при глотании, наблюдается дисфагия. Возможна крепитация за счет подкожной эмфиземы. По течению выделяют молниеносную форму, когда больные погибают в первые 2 суток. Чаще - острая форма с менее бурной клиникой. Процесс может иметь и подострое течение, особенно при массивной антибиотикоте- рапии. Для диагностики: R-графия ОГК в 2-х проекциях - расширение тени средостения, выявление свободного воздуха или уровень жидкости в сре- достении. При контрастном исследовании пищевода можно выявить затек контраста за пределы пищевода. При ФГС - можно определить разрыв пище- вода. При развитии сопутствующего плеврита - выявляют жидкость в плев- ральной полости. Лечение: экстренное хирургическое вмешательство сразу после уста- новления диагноза. Операция заключается в медиастинотомии - вскрытии средостения из шейного доступа или лапаротомного доступа, или исполь- зуют их сочетание для активного промывания и санации средостения. При повреждениях пищевода возможны: 1)дренирование зоны разрыва + гаст- ростома, 2)экстирпация пищевода с эзофагостомой и гастростомой, 3)экстирпация пищевода с одномоментной ее пластикой. Летальность при медиастините крайне высокая. Паранефрит: гнойное воспаление паранефральной клетчатки.Чаще все- го паранефрит носит вторичный характер, развивается вследствие перехо- да инфекции при карбункуле почки, апостематозном пиелонефрите, абсцессе почек, повреждениях паранефральной клетчатки, мочекаменной болезни с пионефрозом и др. Реже - паранефрит возникает при лимфоген- ном и гематогенном инфицировании. Клиника. Заболевание характеризуется повышением температуры до 38-40 градусов с ознобами, болями в пояснице. Боли могут иррадировать вниз, на бедро, усиливаются при ходьбе, положителен псоас-симптом-боли и невозможность сгибания в тазобедренном суставе выпрямленной ноги, поэтому нога принимает вынужденное положение - согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу. Появляется припухлость и болезненность поясничной области. В анализах крови - лейкоцитоз, уве- личение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, в анализах мочи - протеинурия, выявляются лейкоциты. Диагностика: 1.Клиника. 2. R-логические методы. Обзорная урография - сглаженность или исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения. Экскретор- ная урография указывает на наличие окклюзии мочевыводящих протоков. 3. УЗИ - выявляет признаки карбункула почки, пиелонефрита, ин- фильтрации паранефральной клетчатки. 4. Компьютерная томография - выявляет паранефральную инфильтрацию. 5. При отсутствии УЗИ и КТ - возможная диагностическая пункция паранефральной клетчатки. Лечение: заключается в сочетании хирургического и консервативного методов. При выявлении паранефрита проводят люмботомию, вскрытие пара- нефральной клетчатки, дренирование. После операции назначают антибио- тики широкого спектра, инфузионную терапию, гравитационную хирургию, переливание крови и плазмы. ПАРАПРОКТИТ: гнойное воспаление параректальной клетчатки. Чаще инфекция (колибациллярная, энтерококковая, анаэробная) в параректаль- ную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки, при воспалении анальных крипт. По локализации гнойного процесса различают подкожный, подсли- зистый, ишио-ректальный, ретроректальный, тазово-прямокишечный парап- роктит. По течению: острый, хронический парапроктиты. Клиника: заболевание начинается с недомогания, болей в промеж- ности, усиливающихся при дефекации. Температура повышается до 38-40 градусов с ознобами. При поверхностных формах (подкожный парапроктит) появляется гиперемия и отек кожи промежности, ягодиц. При глубоких па- рапроктитах видимых изменений нет. При ректальном пальцевом исследова- нии выявляются резкая боль, инфильтрация и выбухание стенок прямой кишки. При несвоевременном обращении или диагностике гнойник может вскрываться наружу в промежность или прямую кишку, с формированием свищей. С этого времени начинается переход острого парапроктита в хро- нический, свищи бывают неполные наружные или внутренние, и полные, один конец которых имеет сообщение с прямой кишкой,второй конец откры- вается наружу. Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение - вскрытие гнойника под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Не- обходимо следить, чтобы не повредить наружный сфинктер. При гнилостных и анаэробных парапроктитах показано широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование. После операции - антибиотикотерапия, ГБО, дезинтоксикационная те- рапия, бесшлаковая щадящая диета. При хронических парапроктитах- вы- полняют иссечение свищей. ФЛЕГМОНА ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА: чаще всего развивается при ретроперитонеальном аппендиците, при панкреонекрозах, при разрывах забрюшинной части 12-перстной кишки, при остеомиелите тазовых костей и позвонков. Клиника: начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение основного заболевания и практически не выявляется. В разгаре болезни - боли в поясничных областях, вынужденное положение больных с приведен- ными к животу ногами, постепенное повышение температуры тела с озноба- ми, ухудшение состояния больных после определенного светлого промежут- ка. При обследовании больных выявляют боли в поясничных областях, боли в животе, парезы кишечника. Диагностика: 1. Клиника. 2. Обзорная рентгенография ОБП - стертость контуров поясничной мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие жидкости. 3. УЗИ, КТ - выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клет- чатки, нередко ячеистой структуры. Лечение: оперативное лечение. Надо стараться вскрыть забрюшинную флегмону забрюшинно, для чего выполняют либо люмботомию, либо лапарто- мию. вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства с последую- щей изоляцией - марсупиализация. Оперативное лечение сочетают с комплексом консервативного лечения.
|