ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ИСТОРИЯ:1810г.-Мереман удалил привратник желудка.
1879г.-Пеан,1881г.-Ридигер-резекция желудка по поводу
рака/смерть.
1882г.-Китаевский,Экк-в России выполнена резекция желудка
1881г.-Бильрот выполнил 1 успешную резекцию желудка.
Спасокукоцкий,Юдин,Берёзов,Петров,Мельников,Розанов.
Физиологическое обоснование операций при Я/Б:
1.устранение морфологического субстрата язвы;
2.подавление желудочной секреции;
3.восстановление пассажа пищи;
4.сохранение функциижелудка.
Осложнение резекции желудка :
Ранение:-кровотечение из линии шва или в брюшную полость;
-несостоятельность культи 12п.кишки;
-перетонит;
-послеоперационный панкреатит.
Поздние (пострезекционный синдром):
-демпинг-синдром приводящей петли;
-пептическая язва гастроэнтероанастомоза;
-желудочноободочная фистула;
-синдром малого желудка;
-пострезекционная анемия;
-анастомозиты.
Демпинг-синдром:-патологические растройства возникающие через
5-20минут после еды.
Причина:утеря резервуарной функции желудка и регулирующей функции
привратника,выключение 12п.кишки,нарушение иннервации.
После Б-1-10-15%,Б-2-20-30% Ж>М.
Клиника:приступ слабости через 15-20минут после еды,сонливость,
головлкружение.
Лёгкая степень:симптомы слабовыражены;после сладкой пищи и молоч-
ной;пргодолжаются 15-20минут.
Средняя степень:ок. 1ч после любой пищи.Больной ложится в постель
Тяжёлая степень:после каждого приёма пищи,продолжается 3часа.
Симптомы выражены,ложится в постель,вес снижен.
Лечение:консервативная,реконструктивная операция,цель-задержать
пищу в желудке;стволовые ваготоники.
Синдром приводящей петли:-нарушение эвакуации из приводящей пет-
ли и повышение давления в ней 0-8-17,1%
Э:функциональные-гипотония и дискенезия 12п.к.,спазм ГЭА.
механические-дефекты техники операции,спайки,перегибы.
К:боли в правом подреберье,рвота желчью,эластическое образование
в эпигастрии,исчезающее после рвоты.
Л:консервативное и оперативное - устранение механических препят-
ствий,реконструктивные операции.
Пептические язвы анастомоза:(1-3%)
Э:экономная резекция желудка(менее 2/3),оставление части пилори-
ческо отдела,гормональноактивные опухоли(с. Золлингера-Элисона)
К:боль,изжога,отрыжка,рвота,пенетрация в органы,кровотечение,
фистула,гастроколика.
Л:консервативное-малоэффективно.
хирургическое:стволовая ваготомия,резекция желудка,гастроэктомия.
Оргоносохраняющие операции при язве желудка и 12п. кишки.
1886г.Вельфлер-успешная гастроэнтеростомия.
1887г.Монастырский-повторил в России.
1906г.Коронлейн назвал гастроэнтеротомиоперацией выбора при л.Я/Б.
ОБОСНОВАНИЕ:низкая летальность,создание покоя язвы за счёт уско-
ренияэвакуации пищи из желудка,нейтролизация кислого
желудочного содержимого.
ВАГОТОМИЯ:
Показания:дуденальная язва,желудочная гипер секреция(1-я фаза),
возраст,повышенный операционный риск.
Противопоказания:язва желудка,черезмерно высокая желудочная сек-
реция (2 фаза),грубые анастомотические изменения
в пилородуоденальной зоне,стеноз превратника,
2 и 3ст.дуоденостеноз.
-пилоропластика,антрумэктомия.
Виды ваготомии:1.Стволовая(тотальная)-поддиафрагмальное пересе-
чение стволов блуждающего нерва;
2.Селективная-пересечение всех желудочных ветвей
(н.Ляторже)переднего и заднего стволов блуждаю-
щего нерва;
Селективная проксимальная желудочная ваготомия(СПВ)
-пересечение нервных веточек переднего и заднего блуждающих
нервов в области тела дна желудка и сохранение иннервации
антрального отдела (сохраняется моторная функция).Нерв Ля-
торже-моторная функция и секреторная.
Преимущества ваготомии:
-низкая летальность;
-меньшее количество послеоперационнх осложнений;
-понижение уровня желудочной секреции;
-сохранение функций желудка;
- расширение возможностей лечения я/б в ранней стадии.
Недостатки ваготомии:
-рецидив язвы после ваготомии-8-11%
-недостаточная эффективность при очень высокой желудочной
секреции и при грубых изменениях в пилородуоденальной зоне;
-субъективное улучшение при функционирующей язве;
-нарушение функций печени на длительное время после стволо-
вой ваготомии;
-демпинг-синдром.
Факторы определяющие,метод лечения.
-возраст,пол; -осложнения я/б;
-локализация язвы; -сопутствующие заболевания;
-длительность язвенного анамнеза; -расположенность больного
-состояние желудочной секреции; к развитию пострезекцион-
ноых расстройств.
Показания к операции:
Абсолютные:перфорация,профузное кровотечение,декомпенсирован-
ный стеноз,малигнизация язвы.
Относительные:каллёзная,пенетирующая,больших размеров язва,
множественные язвы,повторяющееся кровотечение,
безуспешность консервативного лечения, компенси-
рованный стеноз.
Операция:Желудок-резекция по Б-1,Б-2;12п.к.-Б-1,Б-2,ваготомия
селективная и стволовая с дренированием и без.
Прободная язва желудка-резекция,ушивание,тампонада
язвы сальником.
Язва 12п.к.-резекция через жел.,Б-1,Б-2,СВП+иссечение
язвы+пилоропластика,стволовая ваготгомипя+ушивание
прободной язвы.
Показания к срочной операции:-1 и 2 кл.группы кровотечения;
-переход 3 во 2;
-4 кл.гр.продолжается неск. дней;
-нет противопоказаний;
-отсутствие эффекта от местного
гемостаза.
Выбор при кровотечении тот же,
что и при перфорации.
Стеноз привратника:
1.ст.-резекция желудка по Б-2 или Б-1,СПВ;
2.ст.-резекция Б-1,Б-2,СПВ,пилоропластика или антрумэктомия;
3.ст.>24часов - резекция желудка по Б-1,Б-2,ГЭА.
Малигнизация:
-резекция 3/4 желудка по Б-2 с удалением большого и малого
сальника.
Статистика:-в СССР около 1мил. страдает я/б;
-ежегодно 60-80 тыс. резекций желудка;
-соотношение плановых операций к экстренным 1:15;
-летальность при плановых операциях - 1-3%
-при экстренных - 9,7-2,9%
|
